各区社会保险基金管理局，全市相关定点医疗机构：

　　根据《广东省行政规范性文件管理规定》《佛山市行政规范性文件管理规定》，现将新修订的《佛山市职工生育保险待遇经办规程》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

佛山社会保险基金管理局

2025年12月31日

佛山市职工生育保险待遇经办规程

　　为规范佛山市职工生育保险业务经办标准和管理服务工作，根据《广东省职工生育保险经办规程》（粤医保规〔2024〕5号）《广东省医疗保障局关于印发<广东省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）>的通知》（粤医保规〔2024〕8号）《佛山市职工生育保险管理办法》（佛医保〔2025〕 号）《广东省医疗保障关于印发<广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程>的通知》（粤医保规〔2024〕10号）等文件的相关要求，在省职工生育保险经办规程基础上细化我市经办规则，制定本规程。

第一章 申请就医

　　第一条 符合享受我市生育保险待遇的参保人，在我市生育定点医疗机构中选定一家定点医疗机构作为享受产前检查待遇的定点医疗机构，并到该医疗机构指定窗口提供有效身份凭证并填写《产前检查定点医疗机构选定表》（附件1）办理产前检查选点手续，从申办之日起生效。

　　定点医疗机构经办人员办理业务后打印《产前检查选定回执单》（附件2）交予参保人。

　　本规程所称有效身份凭证，是指社会保障卡、电子社保卡、居民身份证（含电子证照）、由国家医疗保障部门认证的医保电子凭证；身份证遗失或过期的提供临时身份证，未满16周岁的未成年人可提供出生证或户口簿，港澳台籍的提供通行证或居住证（含电子证照），外籍人员提供护照，参保人死亡并注销户籍的提供死亡证明或户籍注销证明。

　　第二条 申请异地就医享受生育医疗费用待遇的参保人，怀孕后应当到参保所属医疗保障经办机构（以下简称为“医疗保障经办机构”）或通过线上渠道（如广东政务服务网、“粤医保”小程序等，下同）办理生育异地就医备案和产前检查选点手续；若仅在异地分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的，应当到医疗保障经办机构或通过线上渠道办理生育异地就医备案。线下办理的，应当提供有效身份凭证并填写《广东省异地就医生育保险登记备案表》（附件3）；线上渠道办理的，按照线上指引填写资料。经核准后，自申办之日起生效。

　　备案有效期：《广东省异地就医生育保险登记备案表》所填备案时间的第30日止。如参保人已分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的，生育异地备案结束日期为分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的出院日期/门诊结算日期。

　　办理异地产前检查选点手续的，医疗保障经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，打印《产前检查选定回执单》交予参保人。

　　第三条 参保人因病情需要从市内选点医疗机构转诊到市内其他定点医疗机构产检的，应当提供有效身份凭证、原产前检查选点医疗机构主诊医生填写的 《佛山市基本医疗、生育保险市内转诊备案表》（附件4），交转出医疗机构医务（医保）部门审核盖章，医疗机构应当即时办结备案手续，并把转诊信息上传至国家医疗保障信息平台。

　　参保人因病情需要从市内或市外选点医疗机构转诊到市外其他定点医疗机构产检的，应当提供有效身份凭证、原产前检查选点医疗机构开具的转诊转院单，填写《广东省异地就医登记备案表》（附件5）交转出医疗机构医务（医保）部门审核盖章，医疗机构应当即时办结备案手续，并把转诊信息上传至国家医疗保障信息平台，如无法在市外选点医疗机构直接办理的，参保人或代办人可携带以上资料到医疗保障经办机构办理转诊手续。

　　转出医疗机构或医疗保障经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，打印《本地转院登记信息》（附件6）交予参保人。转诊有效期由转出医疗机构确定并体现在其开具的转诊转院单上，有效期内结算均有效。

　　第四条 参保人因个人原因需要变更产前检查选点医疗机构的，应当到医疗保障经办机构或通过线上渠道办理产前检查选点医疗机构变更业务。线下办理的，应当提供有效身份凭证并填写《产前检查定点医疗机构选定表》。线上渠道办理的，按照线上指引填写资料。经核准后，自申办之日起生效。在医疗保障经办机构办理的，由经办人员打印《产前检查选定回执单》交予参保人。

　　如参保人孕期内由基本医疗保险参保身份转为参保人员未就业配偶身份或由参保人员未就业配偶身份转为基本医疗保险参保身份，应当到医疗保障经办机构办理变更手续（流程与产前检查选点变更业务一致）。

　　第五条 参保人申办产前检查选点信息变更业务的（含修改产前检查选点生效日期、选点结束日期、预产期等），应当到医疗保障经办机构办理。办理时应当提供有效身份凭证并填写《佛山市职工生育保险产前检查选定信息变更申请表》（附件7）。经核准后，自申办之日起生效，由经办人员打印《产前检查选定回执单》交予参保人。

　　办理产前检查选点信息变更业务的，根据不同的情况还应当提供以下资料：

　　（一）办理预产期修改的，提供围产期表等可证明预产期的资料的原件及复印件。

　　（二）办理产前检查选点生效日期修改的，提供证明入院日期的证明资料的原件及复印件。

　　第六条 参保人凭有效身份凭证按规定在市内定点或异地联网定点医疗机构接受产前检查、分娩、终止妊娠或施行计划生育手术等医疗服务的，即可在定点医疗机构直接结算。如入院治疗的，应当在入院3个工作日内办理入院登记手续。结算时根据定点医疗机构提供的票据，结清应当由个人承担的费用，属于医保基金支付的生育医疗费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按规定直接结算。

　　第七条 因医保信息系统异常、未备案等客观原因未能直接结算的，定点医疗机构应当指引参保人办理补记账手续，并原渠道向参保人退回应当由医保基金支付的费用。

　　第八条 参保人当次住院分娩、终止妊娠或施行计划生育手术后因病情需要转院的，应当按基本医疗保险转院规定办理转院核准手续。

　　已办理生育保险异地就医备案手续的参保人，其生育保险异地就医备案有效期内视为已办理基本医疗异地就医报备手续，在有效期内因疾病在生育保险异地备案城市产生的住院和门诊医疗费用按基本医疗保险已办理异地就医报备的规定核报。生育保险异地就医备案有效期结束后，仍有异地就医需求的，按基本医疗保险相关规定重新办理备案手续。

　　第九条 符合享受我市生育保险待遇的参保人员未就业配偶在办理产前检查选点手续或申领生育保险零星报销时应当进行身份认定，若国家医疗保障信息平台无法通过数据共享获取《结婚证》的，由办理人提供。

　　医疗保障经办机构应当核对参保人员未就业配偶身份信息及参保情况。

　 第二章 申请零星报销

　　第十条 符合申领生育医疗费用条件的参保人，其生育医疗费用未能直接结算的，可在其分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内到医疗保障经办机构申请零星报销。

　　经审核，符合支付条件的，医疗保障经办机构应当在接到申请之日起10个工作日内拨付，并告知办理结果。

　　第十一条 申请零星报销时应当提供以下材料：

　　（一）《佛山市生育保险信息采集表》（附件8）；

　　（二）参保人的有效身份凭证；

　　（三）医院收费票据原件；

　　（四）与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件；

　　（五）产前检查费用报销的，提供诊断证明；生育医疗费用报销的，提供出院记录；计划生育医疗费用报销的，提供病历资料（门诊）/出院记录（住院）；

　　（六）符合申领急诊、急救和抢救在非定点医院机构发生的生育医疗费用的参保人，还应当提供描述急诊情况或急救、抢救记录的病历等资料原件。

　　第十二条 参保人对已按普通门诊待遇报销的产前检查医疗费用提出复查申请的，应当先将普通门诊报销金额全额退款至医保基金账户后，再申请按产前检查费用报销规则核报。

　　第三章 申请生育津贴

　　第十三条 在定点医疗机构分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的，参保人可于本次住院结算后至产假或者计划生育手术休假结束前选择生育津贴“即申即办”，在线上维护相关个人信息后可享受生育津贴按月发放。

　　市内定点医疗机构指引参保人在线上申请，并按规定准确上传参保人的生育类别/计划生育手术类别、孕周数、胎儿数等。

　　参保人也可按以下规定申领生育津贴：

　　（一）参保人在产假或者计划生育手术假期结束后，且自分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内，到医疗保障经办机构或通过线上渠道一次性申领生育津贴。

　　（二）参保人在产假或者计划生育手术休假期间，到医疗保障经办机构申请按月申领生育津贴。

　　经审核，符合支付条件的，医疗保障经办机构应当在接到申请之日起10个工作日内拨付，并告知办理结果。

　　医疗保障经办机构应当在结算汇总前核查系统自动审核的生育津贴支付数据（含按月拨付系统自动生成的数据），确保生育津贴支付发放准确。

　　第十四条 参保人到医疗保障经办机构申领生育津贴时应当提供以下材料：

　　（一）《佛山市生育保险信息采集表》；

　　（二）参保人的有效身份凭证；

　　（三）病历资料（门诊）/出院记录（住院）原件；

　　如分娩、终止妊娠或施行计划生育手术时连续参保缴费不满12个月，且申请时不符合足额享受生育津贴待遇的，还应当填写《佛山市生育津贴申领知情同意书》（附件9）。

　　第十五条 参保人申办生育医疗费用零星报销或申领生育津贴业务，符合受理条件的，医疗保障经办机构为其出具《佛山市医疗生育保险业务受理回执及告知》（附件10）；线上提交材料的，按线上流程执行。

第四章 申请待遇复查

　　第十六条 如需要申请生育医疗费用零星报销复查或生育津贴复查，参保人自获知报销结果或津贴发放结果之日起60个自然日内到医疗保障经办机构填写《佛山市医疗生育保险待遇复查申请书》（附件11）办理待遇复查业务，并视实际情况提供医学证明等其他辅证资料。

　　第十七条 如需要申请定点医疗机构现场结算生育医疗费用复查，参保人自现场结算之日起 60 个自然日内到医疗保障经办机构填写《佛山市医疗生育保险待遇复查申请书》办理待遇复查业务，并提供医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单的原件，以及视实际情况进一步提供医学证明等其他辅证资料。

　　第十八条 医疗保障经办机构受理复查申请后，由经办人员在国家医疗保障信息平台打印结算单或生育津贴核定表归档，同时应当在20个工作日内办结，并出具《佛山市医疗生育保险待遇复查告知书》（附件12）将复查结果告知参保人。

　　第十九条 复查结果为基金多支付或不应支付的，参保人应当在接到医疗保障经办机构出具的退款通知书起30个自然日内办理退款手续。逾期不办理退款手续的，将依法处理。

　　复查结果为基金少支付的，医疗保障经办机构应在自复查业务办结后20个工作日内将少支付的基金发放至参保人的社会保障卡金融账户。

　　第二十条 医疗保障经办机构发现支付异常的，参保人应当提供有效身份凭证和退款凭证配合医疗保障经办机构进行待遇复查。定点医疗机构支付出错的，定点医疗机构应当配合医疗保障经办机构进行待遇复查。

　 第五章 附 则

　　第二十一条 参保人申领生育津贴且分娩方式为难产时，若参保人当次分娩或终止妊娠、施行计划生育手术已享受生育医疗费用待遇的，医疗保障经办机构经办人员可通过国家医疗保障信息平台的结算信息或生育医疗费用明细进行核查；若参保人当次分娩或终止妊娠、施行计划生育手术未享受生育医疗费用待遇的，医疗保障经办机构经办人员可通过其提供的医疗机构医学佐证材料进行核查；同时也可视情况通过数据对碰、电话核查、函询、实地核查等方式进行核查。

　　第二十二条 参保人可通过广东政务服务网、“粤医保”小程序等途径进行办理并查询相应事项的办理结果。

　　第二十三条 通过广东政务服务网、“粤医保”小程序等途径办理的生育保险业务，属于全流程网办方式办理的，医疗保障经办机构根据参保人网上提交的电子申请资料进行业务办理；属于原件核验方式办理的，医疗保障经办机构在2个工作日内预审参保人网上提交的电子申请材料，预审不通过的应当一次性告知参保人预审不通过的理由，预审通过的应当提醒参保人在10个工作日内邮寄或到前台提交纸质资料原件，核验无误后进行业务办理。

　　第二十四条 医疗保障经办机构经办生育保险业务时，发现资料不齐或有误的，应当出具《补正材料通知书》（附件13）一次性告知参保人需要补正的资料。

　　第二十五条 参保人对提供的资料真实性负责。当出现发票与清单就诊时间不一致、费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况令资料真实性存疑时，由医疗保障经办机构出具《补正材料通知书》，参保人应当配合重新提供资料或能证明资料真实性的佐证材料。

　　经查参保人此次不符合享受生育保险待遇的，医疗保障经办机构将资料全部退回，并出具《佛山市医疗生育保险待遇不予支付决定书》（附件14）。

　　第二十六条 办理相关手续提供非中文佐证材料的，应当同步提供中文译本，并由参保人在译本上签署真实性保证。

　　第二十七条 因税务部门原因导致缴费异常，影响参保人享受生育保险待遇的，参保人申领生育保险待遇时，应当向医疗保障经办机构提供税务部门出具的佐证材料。

　　第二十八条 申领的生育保险待遇原则上全额发放到参保人员社会保障卡的金融账户，未领取或未激活社会保障卡的，可申请将相关款项划拨至参保人员指定的有效金融账户。

　　如参保人员死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理生育保险待遇时应当提供继承人的社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件、继承关系公证证明原件或《继承人承诺书》（附件15），其报销的医疗费用款项或申领的生育津贴款项可划拨至继承人账户。

　　第二十九条 对不慎遗失医院收费票据的参保人，经医疗保障经办机构严格审核通过的，可享受生育保险待遇。审核报销时应当增加审核的资料包括：

　　医院收费票据复印件或原开出单位盖有公章的证明（注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准）。

　　第三十条 办理生育保险相关手续时，非参保人本人办理而需要委托他人办理业务的，代办人应当提供委托人及代办人有效身份凭证及《授权委托书》（附件16）。

　　第三十一条 参保人或代办人到医疗保障经办机构申请办理生育保险业务应当提供有效身份凭证，由收件工作人员通过复印等方式存档。工作人员核对复印件后，应当在资料上盖与原件相符印章。

　　第三十二条 参保所在地医保业务委托其他机构办理的，参保人或代办人可到相应的被委托机构窗口办理。

　　第三十三条 资料存档按以下要求执行：线上办理的业务，属原件核验方式的，医疗保障经办机构每月将当月业务申请资料及办理结果整理归档；属全流程方式的，参保人提交的申请资料及办理结果以电子（影像）件形式归档。定点医疗机构与医疗保障经办机构，应当将产前检查定点医疗机构选点、产前检查转诊、生育医疗费用零星报销等相关纸质材料及电子（影像）件，保存10年备查。

　　第三十四条 此前本市生育保险业务经办与本规程不一致的，以本规程为准。本规程中所涉及相关规定如有变更或国家和省出台新规定的，从其规定。

　　第三十五条 本规程自2026年1月1日起施行，有效期至2030年12月31日。2026年1月1日前分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的参保人申领生育津贴，按原规定执行；用人单位同意参保人申领的，可在原《信息采集表》个人填写栏加盖单位公章确认。

附件：

　　附件1 产前检查定点医疗机构选定表.docx

　　附件2产前检查选定回执单.docx

　　附件3广东省异地就医生育保险登记备案表.docx

　　附件4佛山市基本医疗、生育保险市内转诊备案表.docx

　　附件5广东省异地就医登记备案表.docx

　　附件6本地转院登记信息.docx

　　附件7佛山市职工生育保险产前检查选定信息变更申请表.docx

　　附件8佛山市生育保险信息采集表.docx

　　附件9佛山市生育津贴申领知情同意书.docx

　　附件10佛山市医疗生育保险业务受理回执及告知.docx

　　附件11佛山市医疗生育保险待遇复查申请书.docx

　　附件12佛山市医疗生育保险待遇复查告知书.docx

　　附件13补正材料通知书.docx

　　附件14佛山市医疗生育保险待遇不予支付决定书.docx

　　附件15继承人承诺书.docx

　　附件16授权委托书.docx

　　公开方式：主动公开