各县市区医保局、局机关各科室、局属各单位，市级医保协议医药机构：

为确保全市基本医保和大病保险基金可持续运行，根据 “以收定支、收支平衡” 原则，经研判、论证和测算，并报请省医保局和市政府同意后，现对全市基本医保和大病保险部分政策调整如下：

一、政策调整内容

（一）调整基本医保门诊统筹年度支付限额。在职职工和退休职工门诊统筹年度支付限额分别调整为，在职职工 1000 元，退休职工 1300 元。

（二）调整基本医保门诊慢特病年度起付标准金。设有年度起付标准金的病种，城镇职工和城乡居民门诊慢特病年度起付标准金统一调整为 480 元。

（三）调整基本医保门诊特药报销比例。城镇职工门诊特药报销比例调整为 70%。城乡居民门诊特药报销比例调整为 60%。（四）调整基本医保门诊急诊抢救报销比例。门诊急诊抢救病种范围包括（经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭，纳入基本医保支付范围。在统筹区内扣除相应级别医院住院起付标准金后，城镇职工基本医保基金报销比例调整为 80%，城乡居民基本医保基金报销比例调整为 60%；异地就医不受异地备案限制，在异地就医扣除相应级别医院住院起付标准金后，城镇职工基本医保基金报销比例调整为 70%，城乡居民基本医保基金报销比例调整为 50%。

（五）调整基本医疗保障住院起付标准。

（六）调整大病保险报销政策

低保对象、特困人员和返贫致贫人口大病保险基金支付比例每段提高 5 个百分点。

二、工作要求

（一）明确政策执行时间。本通知政策调整内容从 2026 年 1 月 1 日起执行（以全省医保系统平台维护完成时间为准），以出院时间为准。

（二）做好系统维护测试。市医保经办中心及时提出系统政策调整需求，做好系统维护和测试，市医保基金监测中心做好配合工作，确保调整政策按时落地实施。

（三）制定舆情应急预案。各县市区、局属各单位要按照属地原则，结合政策落实和业务经办实际，制定医保政策调整风险化解应急预案，密切关注政策运行态势和社会舆情，落实问题发现报告制度，确保全市医保政策平稳运行。

（四）加强政策培训宣传。各县市区医保局、局机关各科室和局属各单位要做好医保政策调整的解读和宣传，重点是异地政策调整的原因分析，引导参保群众合理就医，不断规范参保群众就医行为。同时，市县两级医保经办机构要做好政策培训和待遇审核，指导各级医保协议医药机构做好结算报销工作。

抄送：省医保局，省内异地各医保协议医药机构咸阳市医疗保障局

2025 年 12 月 5 日印发