各区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、税务局，各有关单位：

为进一步规范职工医疗保险服务管理，维护参保人员医疗保障权益，根据国家、自治区有关工作要求，现就做好本市职工医疗保险有关工作通知如下：

一、明确经办服务管理职责

（一）市级医疗保障经办机构负责主城区中央、自治区驻市单位、驻市部队文职人员；市直属国家机关、事业单位、企业、社会团体；外商投资企业职工及退休人员的医疗保障经办服务管理。

中国石油天然气股份有限公司新疆油田分公司所属各单位医疗保障经办服务管理权限保持不变。

（二）各区医疗保障经办机构负责辖区内区属国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业；驻地在主城区以外的中央、自治区驻市单位、驻市部队文职人员；外商投资企业；个体经济组织的员工、退休人员及灵活就业人员的医疗保障经办服务管理。

（三）退役军人医疗保障经办服务管理由退役军人户籍所在区医疗保障经办机构负责。

（四）在本市行政辖区内合法就业的外籍人员、港澳台人员医疗保障经办服务管理由其用人单位所属区医疗保障经办机构负责。

二、规范缴费有关规定

（一）用人单位缴费基数为单位上一年度职工工资总额，参保人员个人缴费基数为本人上一年度工资总额。

有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出不计入单位职工工资总额。当年入职员工以起薪当月工资收入作为月缴费工资基数；从第二年起，按上一年度工资总额作为缴费工资基数。

（二）灵活就业人员缴费基数为上一年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60%。

（三）用人单位和个人缴费基数不设上限，下限为自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的60%。

（四）失业人员在领取失业保险金期间，由社会保险经办机构使用失业保险基金为其代缴职工基本医疗保险（含生育保险）费。缴费基数为上一年度自治区全口径城镇单位从业人员平均工资的100%，缴费费率为10%。

（五）参保人员未达到法定退休年龄的，应继续缴费至达到法定退休年龄。

（六）参保人员达到法定退休年龄，男性缴费年限满25年、女性缴费年限满20年且实际缴费年限满15年的，其中本地实际缴费年限不少于10年，办理职工医疗保险在职转退休手续后，不再缴纳职工医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。

三、明确补缴有关规定

（一）用人单位未按时缴纳职工医疗保险费的，应及时向所属医疗保障经办机构申请补缴。

（二）用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，由职工基本医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5%的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。其中，2023年12月31日前欠缴费用由医疗保障部门负责，2024年1月1日以后的欠缴费用由税务部门负责。

（三）用人单位补缴自欠缴之日起3个月内欠缴费用的，补缴后，可以享受补缴期间的医疗待遇，补划个人账户，参保人员缴费年限可以累计。

（四）用人单位补缴自欠缴之日起超过3个月的欠缴费用，补缴后，补划个人账户，参保人员缴费年限可以累计，不享受补缴期间的医疗保险待遇，参保人员补缴期间产生的医疗费用由用人单位承担。

（五）用人单位补缴自欠缴之日起超过12个月的欠缴费用，按照补缴当年有关政策规定执行。

用人单位与劳动者不存在劳动关系争议的，用人单位可向医保经办机构申请补缴职工医疗保险费用，并提交劳动合同、员工花名册、工资发放明细、考勤记录或工作记录等相关资料。

用人单位与劳动者存在劳动关系争议的，应当提供人民法院、审计部门、实施劳动保障监察的行政部门或劳动争议仲裁委员会出具的欠缴期间存在劳动关系的相应文书。

补缴基数与办理补缴业务当年灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险缴费基数保持一致。

四、规范视同缴费年限认定

（一）职工基本医疗保险、企业补充医疗保险视同缴费年限的认定，可由各级医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构依据国家和自治区政策规定认可的工作年限确定。

（二）参加本市职工医疗保险的人员，有下列情形之一的，其在本市建立职工基本医疗保险制度（即1998年1月1日）以前，符合国家和自治区政策规定的工作年限可认定为职工基本医疗保险、企业补充医疗保险视同缴费年限。

1. 原国有企业固定职工；

2. 原国家机关、事业单位的职工；

3. 领取一次性复员费的原军队干部；

4. 军队退役军人；

5. 1986年10月1日以后被招用的劳动合同制企业职工；

6. 自动离职和被除名的原国有单位职工。

（三）参加本市企业补充医疗保险的人员，1998年1月至2006年12月期间在本市实际缴纳的职工基本医疗保险缴费年限，可视为企业补充医疗保险的视同缴费年限。

五、明确跨统筹地区转移接续缴费年限计算

（一）参保人员跨统筹地区职工基本医疗保险关系转入本市的，其转出地医疗保障经办机构认定的实际缴费年限可累计计算。

（二）跨统筹地区职工基本医疗保险关系转入本市的参保人员，持经转出地县级以上、兵团师级以上医疗保障行政部门（或受行政部门委托的医疗保障经办机构）认定的职工基本医疗保险视同缴费年限认定材料，审核通过后按照本市视同缴费年限认定的规定执行。

（三）按规定调任、转任的参保人员将跨统筹地区职工基本医疗保险关系转入本市的，凭任职机关出具的任职文件办理转移接续后，其转出地医疗保障经办机构认定的实际缴费年限可累计计算为职工基本医疗保险、补充医疗保险缴费年限。

六、明确住院期间待遇保障有关规定

（一）参保人员住院期间，临床治疗确需使用，且医院无库存，需到院外配购药品的，由定点医疗机构开具外配电子处方流转至就医地纳入职工医疗保险统筹基金支付的定点零售药店购买医保目录内药品。

（二）参保人员住院期间，临床治疗确需使用，且医院不能提供需到其他具备资质的机构开展检验检测的，由定点医疗机构填写《住院期间外出检验检测申请单》，参保人员持《申请单》到具备资质的定点医疗机构开展检验检测。

院外购药和检验检测发生的符合规定的医疗费用纳入本次住院费用结算。

七、明确其他有关事项

（一）参加本市职工基本医疗保险（含生育保险）且连续缴费满10个月的，从次月起按规定及时、足额支付生育待遇。其中产前连续缴费不足10个月的，待连续缴费满10个月后，方可享受本次生育待遇。

职工生育待遇应于生产之日起6个月内报销生育医疗费用和领取生育津贴，不受统筹年度限制。

（二）互联网医保定点医疗机构开展的“互联网+”医疗服务项目以及为常见病和慢性病参保患者提供的“互联网+”复诊服务费用（包括复诊费、处方续方发生的政策范围内药品费用等）按规定纳入医保支付范围。与线下实体定点医疗机构医疗服务执行相同的医保目录、医保支付类别和支付政策。

（三）职工医疗保险参保人员在本市定点医药机构发生的未刷卡结算的医药费用，应于当年12月31日前持医药费用票据前往医保经办机构办理手工结算手续。

本通知自发布之日起施行，有效期五年。原有政策与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：克拉玛依市职工（居民）基本医疗保险转外检查申请单

克拉玛依市医疗保障局

克拉玛依市财政局

克拉玛依市卫生健康委员会

国家税务总局克拉玛依市税务局

2025年12月19日