四川天府新区党工委社会工作部，成都东部新区党工委社会工作部，各区（市）县医保局，市医保事务中心，市医保信息中心：

为进一步完善医保基金监管机制，推动医药行业组织发挥行业牵头作用，加强行业自律管理，进一步压实定点零售药店医保基金使用主体责任，经与市医药商会充分沟通协调，研究制定了《关于进一步加强定点零售药店行业规范自律的实施意见》，现印发你们，请相关单位、部门结合职能职责，强化与行业协会组织的协同配合，确保取得工作实效。

附件：关于进一步加强定点零售药店行业规范自律的实施意见

成都市医疗保障局

2025年8月14日

关于进一步加强定点零售药店行业

规范自律的实施意见

按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）构建“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”的相关要求，为持续强化医保基金监管的同时，充分发挥行业协会的积极作用，引导医药行业健康发展，结合我市实际，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，切实发挥行业协会在行业自律方面的关键作用，进一步夯实企业主体责任，完善监管制度规范，创新监管机制，构建医保基金安全社会共治体系，守住医保基金安全底线，保障医保基金合理使用。

二、工作目标

通过加强定点零售药店行业医保自律监督，规范医保基金使用行为，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，提升医保基金监管效能，维护医保基金安全稳定，促进我市定点零售药店行业健康有序发展，确保参保群众医保待遇不受影响。

三、主要措施

（一）编撰规范指南，明确行业标准。联合市医药商会依据法律法规及医保政策，结合行业特点，制定并编撰《成都市药品零售行业医保基金使用自律规范指南》。指南包括定点零售药店医保管理规定、医保政策法规、医保定点协议要点、医保操作流程、典型案例分析等内容，为定点零售药店提供清晰的行为指引。通过标准化规范，引导企业加强内部管理，防范医保基金使用风险，确保医保基金使用合法合规。

（二）培养自律队伍，强化行业纠风。支持市医药商会成立行业自律委员会，委员会下设“成都市药品零售行业医保自律互助队”，由会员单位选派业务骨干组成，在成员单位协商一致的情况下，常态化开展会员单位医保基金使用行业自查自纠工作，重点对药店医保服务行为、医保费用申报等环节进行行业自查，发现问题及时督促整改并主动退回违规基金。市医保局将结合医保基金监管“英才计划”，每年定期组织自律互助队成员代表开展集中培训，培训内容涵盖医保政策解读、违规案例分析等，全面提升自律互助队成员自律自查、问题发现、问题整改的能力，构建行业自律为先导、政府监管为支撑的联动监管格局。

（三）开展工作评价，树立行业正气。支持市医药商会大力培塑以合法使用医保基金为基本遵循的行业正气。市医药商会结合工作实际常态化开展会员单位医保基金使用规范评估，对存在基金使用风险的定点零售药店，可将有关情况抄送市医保局，市医保局根据实际情况移送区（市）县医保局采取行政约谈、现场检查、线索移交等方式进行分类处置。市医保局支持市医药商会每年开展年度医保基金合规使用优秀单位评选，对评选为优秀的会员单位，市医药商会可开展行业内激励表扬，并可抄送至行业主管行政部门和属地医保部门，树立行业内规范使用医保基金的鲜明导向。市医药商会还应积极发挥行业引导作用，对医保部门发现并依法依规处理的会员单位严重违法违规行为，及时开展行业指导，帮助相关会员单位整改提升，促进行业健康发展。

（四）联合加强宣传，提升行业自律。市医保局与市医药商会协同开展“集中+常态”相结合的系列宣传活动。每年4月医保基金安全集中宣传月期间，市医保局负责制作警示教育宣传片、开展典型案例展示宣传，并组织政策宣讲会，深入解读医保基金监管政策法规；市医药商会邀请医保、医药行业专业人士开展医保政策宣传解读，发动会员单位通过店内电子屏滚动播放宣传标语、在显眼位置张贴海报等方式，强化警示效果。常态宣传中，市医保局在医保重要法规、政策推出时，及时向市医药商会推送重要法规、政策解读，以及典型案例分享、违法违规使用医保基金负面问题清单，市医药商会通过行业平台将相关资料推送至全体会员单位，并针对重点事项开展专题培训，不断提升定点零售药店及其从业人员的医保政策认知度和自律意识，推动其从“被动合规”向“主动守规” 转变。

（五）协同研判风险，优化行业管理。市医保局联合市医药商会定期开展定点零售药店医保基金使用风险研判，医保部门与定点零售药店搭建沟通交流平台，充分听取定点零售药店对医保政策、医保基金监管工作的意见建议，市医药商会及时向医保部门通报医保基金使用行业动态和自律规范情况，市医保局加强对行业自律自查情况、医保基金监管政策规定执行等工作的指导，推动医保基金监管、医药零售行业协同发展，更好维护医保基金安全。

四、工作要求

（一）强化协同配合。市医保局按照工作规范和程序，为市医药商会加大自律规范提供必要的智力、政策、数据、人才支持，协助市医药商会开展相关医保政策培训、业务指导等工作，助力其持续提升行业自律管理能力。区（市）县医保局加强与属地医药商会的沟通协调，做好医保政策宣传和基金监管协作工作，推动辖区内定点零售药店行业自律发展。市医药商会负责完善行业治理，健全商会行业内部体制机制，落地落实医保管理规范，积极推动定点零售药店行业的自律发展。

（二）注意宣传引导。引导全市药品零售行业（定点零售药店）积极参与医保自律监督工作，充分发挥典型示范作用，宣传推广先进经验和优秀案例，营造良好的行业自律氛围。同时，鼓励社会公众参与监督，畅通投诉举报渠道，对查实的违规行为依法依规进行处理，形成全社会共同维护医保基金安全的良好局面。

（三）严格纪律要求。医保部门要严格政商界限、维护 “清亲”政商关系，不得干预定点零售药店正常经营活动，不得借监督管理之便谋取不正当利益，在检查过程中发现定点零售药店违规违法行为。市医药商会积极配合医保部门的监管工作，不得以任何形式抵制或干扰监督检查。