名市(区)医疗保障局:

近期，通过医保系统数据核查发现，部分医保定点村卫生室结算金额巨大，经相关统筹地区进一步核实，个别定点村卫生室存在违规违约行为，已严肃处理。为进一步加强全省医保定点村卫生室管理，规范医疗服务行为，提升基层医疗保障服务质量，确保医保基金安全高效运行，结合我省实际，现就有关事项通知如下:

一、统一思想认识，强化责任落实

村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础，其数量多、服务人群广，是实现医保服务“最后一公里”的关键节点。各统筹地区要充分认识加强医保定点村卫生室管理的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，明确责任分工，加强对县区医保部门的指导与监督，确保已纳入定点的村卫生室协议管理全覆盖、服务规范全落实、监管措施全到位，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益。

二、好城汘郖愉灮得强鹃郓張鏌双茱尓筵念议管理，规范医疗行为

严格执行医保服务协议，加强对定点村卫生室日常费用审核和结算管理，强化智能监控，实时监测医保基金使用情况。定期对辖区内定点村卫生室的医保结算数据进行筛查，对结算量较大或显著异常的定点村卫生室及时进行现场核查。重点核查定点村卫生室是否存在虚构诊疗、串换诊疗项目或药品耗材、非法渠道购药、倒卖“回流药”、诱导就医、协助冒名结算等套取医保基金的行为，规范村卫生室诊疗行为，杜绝不合理检查、用药和收费及时对违规违约行为严肃处理，包括追回违规资金、暂停医保结算、解除服务协议等

三、加强基金监管，维护基金安全

加大对定点村卫生室监督检查力度，实现监督检查全覆盖:充分利用大数据优势，加强分析比对，可设置异常指标预警，对门诊就诊人次异常增长、次均费用过高、慢病费用顶额结算、药品使用异常等可能存在问题的村卫生室开展现场检查。进一步规范追溯码扫码售药行为，坚决杜绝利用“熟人社会”虚假结算、用日用品等串换药品等方式骗取医保基金。加强社会监督，加大对举报奖励制度的宣传力度，提高群众知晓率，规范落实举报奖励，鼓励广大群众积极参与医保基金监督。

四、组织业务培训，提升服务质量

定期组织村卫生室工作人员开展医保政策法规培训，重点解读医保服务协议内容、医保报销政策、医保基金使用相关法律法规等，提高村卫生室工作人员对医保政策的理解和把握能力，压实自我管理主体责任，增强依法依规提供医保服务的意识。

陕西省医疗保障局

2025年8月28日