各县(市)医疗保障局、财政局、卫生健康局:

为进一步完善我州城镇职工高额医疗保险政策，州医疗保障局、州财政局、州卫生健康局共同制定了《黔南州城镇职工高额医疗保险实施细则(试行)》，现印发你们，请认真贯彻执行。根据《黔南州城镇职工基本医疗保险办法》规定，为进一步规范城镇职工高额医疗保险管理，制定本实施细则。

一、保障对象

凡参加城镇职工基本医疗保险的参保单位及参保人员(含退休人员)应同时参加高额医疗保险

二、筹资机制

(一)统筹层次。城镇职工高额医疗保险实行州级统筹，由州医疗保障局具体组织实施。

(二)筹资标准和资金来源。筹资标准根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险报销情况，以及高额医疗保险保障水平等因素确定。高额医疗保险费缴费标准:企业已达到规定缴费年限的退休人员为每人每月14元，其他人员为每人每月16元。今后综合高额医疗保险运行情况、经济发展水平等因素适时调整，建立高额医疗保险筹资标准动态调整机制。高额医疗保险费原则上由个人承担，由用人单位代扣代缴国有企业退休人员按社会化管理相关规定执行。用人单位可结合实际情况对个人缴纳的高额医疗保险费进行补助。

三、保障内容

(一)保障范围。一个自然年度内，参保职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，在扣除个人自付费用后，由高额医疗保险金分段按比例赔付。参保人员就医所产生医疗费不符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目》、《贵州省基本医疗保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》规定的，由本人自理。

(二)保障水平。一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，在扣除个人自付费用后，由高额医疗保险金分段支付，20万元(含)以下按90%支付，20万元以上按 95%支付，高额医疗保险金的最高支付限额为33万元。今后根据高额医疗保险运行情况适时调整。

四、经办模式

(一)原则上由商业保险机构承办高额医疗保险业务。充分发挥市场机制作用，利用商业保险机构的专业优势，在坚持公开，公平、公正和诚实信用的原则下，通过公开招投标方式确定承办高额医疗保险的商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由州医疗保障局根据实际情况提出意见报州人民政府批准。承办内容主要包括保险期限、保险金额、保险责任、理赔事项、管理服务、盈利率及动态调整机制等。

(二)实行合同管理。确定承办机构后，州医疗保障管理部门与承办的商业保险机构签订高额医疗保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照合同约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

(三)高额医疗保险管理服务。承办的商业保险机构要规范资金管理，承办高额医疗保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办的商业保险机构要加强与医保经办服务的衔接，提供“一站式”服务，共同审核，即时结算，确保职工方便、及时享受高额医疗保险待遇。承办的商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人员提供更加高效便捷的服务。配备的承办人员州本级不少于3人、每个县(市)1-2名。

五、资金结算与管理

(一)资金划拨。州医疗保障管理部门将当年筹集的城镇职工高额医疗保险资金扣除10%的风险调节金后，剩余资金作为参保人员保费按季度拨付承办的商业保险机构。

(二)资金赔付。参保职工所发生的合规医疗费用，符合城镇职工高额医疗保险支付范围的，在实现即时结算定点医疗机构就医的，实行高额医疗保险赔付“一站式”结报，参保人员只需支付个人负担部分，属于高额医疗保险支付部分由定点医疗机构与承办的商业保险机构结算，定点医疗机构应当在每月10日前向承办的商业保险机构申报上月城镇职工高额医疗保险费;在未实现即时结算定点医疗机构就医的，参保人员发生的医疗费用由个人现金垫付，回参保地医疗保险经办机构“一站式”办理基本医疗保险报销和高额医疗保险赔付，应赔付的高额医疗保险资金，由医疗保险经办机构移交承办的商业保险机构。承办的商业保险机构应在接到支付申请后7个工作日内赔付到位

(三)资金结算。次年第二季度，州医疗保障管理部门与承办的商业保险机构对上年度资金进行清算。资金清算遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利额。承办的商业保险机构一个自然年度内出现结余(指保费收入超出赔付支出和运营成本〈根据配备承办人员数量核定的服务费)之和)划入风险调节金，用于调控以后年度因政策调整原因导致高额医疗保险资金出现的政策性亏损;因政策性原因导致当年高额保险资金出现亏损时(指当年保费收入低于赔付支付和运营成本之和)亏损部分由当年筹集的风险调节金支付，亏损部分大于当年筹集风险调节金的，超出部分由城镇职工高额医疗保险资金按80%和商业保险机构按 20%进行风险分担，城镇职工高额医疗保险承担的部分从往年风险调节金结余中支付，往年风险调节金结余不足支付时，由承办的商业保险机构垫付，次年由城镇职工高额医疗保险筹集资金再归还:非政策性亏损由商业保险机构承担。高额医疗保险资金利息纳入高额医疗保险风险调节金。

(四)监督管理。高额医疗保险按规定实行收支两条线，纳入财务核算和管理，封闭运行，除用于向高额医疗保险承办的商业保险机构资金账户划转资金外，不得发生其他支付业务。高额医疗保险承办的商业保险机构依据财务管理有关规定设立高额医疗保险资金账户。医保经办机构和承办的商业保险机构接受医疗保障、卫健、财政等行政部门的监管，确保高额医疗保险资金安全运行。

六、实施时间

本细则自发文之日起施行，2017年5月16日州人力资源和社会保障局、州财政局、州卫生和计划生育委员会联合印发的《黔南州城镇职工高额医疗保险暂行办法》和2019年1月16日州人力资源和社会保障局印发的《黔南州城镇职工高额医疗保险筹资标准动态调整办法》同时停止执行。

黔南州医疗保障局 黔南州财政局

黔南州卫生健康局

2020年7月10日