各设区市、杨凌示范区医保局、卫生健康委(局)、公安局、市场监管局(药监分局):

今年以来，按照中央纪委国家监委安排部署，全省深入开展医保基金管理突出问题专项整治(以下简称“专项整治”)，目前已取得阶段性成效。但从中央纪委国家监委第一督导组反馈、省集中整治工作领导小组调度情况看，医保基金管理还存在欺诈骗保、违规使用医保基金、部分医保经办机构监督管理不力甚至失职失责等突出问题。为贯彻中央纪委国家监委集中整治工作领导小组办公室部署要求，落实全国医保基金管理突出问题专项整治中期调度会议精神，现就进一步聚焦重点、集中攻坚，以“小切口”打好专项整治“突击战”，作如下安排。

一、进一步聚焦整治重点

(一)整治倒卖“回流药”方面。紧盯靶向药、高价药等药品违规回流多发区域，以推动药品追溯码采集应用全覆盖为抓手，重点整治定点医药机构规避扫码、一码多刷、虚假上传:串换上传等突出问题，推动定点医药机构严格落实“卖药必扫码、买药先验码、无码不结算”规定，构建“源头可、过程可控、风险可防”的全链条监管体系;建立联查联办机制，重点整治定点医药机构诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”非法渠道购进药品，参保人勾结医务人员和医药机构骗药、转卖倒卖药品等问题，斩断“回流药”黑色产业链，防范“回流药”流向非定点医药机构

(二)打击欺诈骗保方面。加大大数据筛查、飞行检查、专项检查力度，重点整治定点医疗机构通过虚假诊疗、虚假住院、虚构病情、串换诊疗项目或药品耗材、重复收费等手段骗取医保基金，定点零售药店采取串换药品、虚售药品耗材等方式套取医保基金，职业骗保人协助非参保人骗取医保待遇、协助医院组织虚假住院、转卖倒卖药品，参保人将医保卡借予他人使用、冒名顶替就医、购买非医保范围内商品，医保行政机关、经办机构和卫健、药监等相关部门公职人员利用职权内外勾结骗取套取医保基金、虚假审核、协助伪造病历发票等骗取医保待遇，以及违规减轻或免除对违规机构处罚等问题。

(三)推动医保基金合规支付方面。紧盯配套资金落实拨付时限、监管绩效等环节，重点整治补助资金未及时足额拨付、挤占挪用，医保基金审核不全面、超范围支付、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、无正当理由拖欠定点医药机构费用等问题:督促医保经办机构深入开展自查自纠、专项审计重点整治药品集中带量采购中“一刀切”、报量不实等现象，以及党员干部、公职人员在药品耗材流通环节参与围标串标、定点医药机构资格准入、资金拨付等方面存在的违纪违法问题，出台我省进一步规范医保经办服务的意见，提升经办服务制度化、规范化、标准化水平。

(四)整治医药机构盲目扩张方面。针对医药资源与实际需求错配、医药机构盲目扩张等现象，重点整治行业部门、审批部门违规审批医药机构、违规确定医疗机构等级、降低医药机构审批准入标准等问题，推进医保定点机构资源配置规划试点工作，合理确定区域内医保定点医药机构数量，引导医药资源均衡布局。对2023年以来新增定点医药机构审批开展回溯检查，对违规审批的一律撤销定点资格，并倒查审批人员责任。

二、进一步强化工作措施

(一)压紧压实责任。各级医保部门要及时向党委政府汇报中省纪委监委关于集中整治“突击战”新部署新要求，推动党委政府落实主体责任，加强组织领导，定期研究推动，切实解决突出问题。医保、卫健等部门要认真履行行业主管监管责任，突出县级“主战场”，以中央纪委国家监委第一督导组反馈问题、国家审计署移交公立医院改革专项审计发现问题、国家医保局指定任务书、飞行检查发现问题整改为重点，加强组织实施，确保取得实效。各级工作专班要发挥系统抓、抓系统优势，强化统计分析、通报调度，层层传导责任压力，真正形成上下贯通抓落实的合力。

(二)强化督导联动。各级医保、卫健部门要充分发挥“双牵头”作用，加强与同级纪委监委协同配合，及时移送涉嫌违纪违法的问题线索。建立定期会商机制，每月共同调度一次，及时向相关部门、工作薄弱市县制发工作提醒函，对工作落后的约谈主要负责人。公安部门要加大医保基金管理领域违法犯罪刑事打击力度，药监部门要加强药品全链条追溯体系监管:成员单位要加强协调对接，完善线索双向移送机制，联合查办批欺诈骗保典型案件，公开通报曝光，形成震慑。各级纪委监委相关派驻机构要及时跟进监督，同题共答，打好“突击战省集中整治工作领导小组办公室将适时召开片区会，对工作薄弱市县点对点督促指导，帮助打开局面、破解难题、重点突破

(三)加强监督检查。采取“智能化+追溯码+四不两直’“地市交叉互检”等方式，周密组织开展2025年度医疗保障基金飞行检查，对检查中发现的倒卖“回流药”、欺诈骗保、医保基金不合规支付等问题移送相关主管部门处置，涉及党员干部和公职人员违纪违法问题线索及时移交纪检监察机关。依托全省医保信息平台，强化大数据技术运用，加强基金使用行为筛查和比对分析，精准发现虚假住院、违规报销等问题，持续规范医保基金使用管理。

(四)健全制度机制。坚持当下改和长久立相结合，针对查办的典型案件和自查自纠发现的突出问题，相关职能部门要将整治问题与完善制度、促进改革、优化治理结合起来，认真剖析医保基金管理在体制机制、日常监管等方面存在的漏洞，特别是省级层面的问题和不合理规定，完善定点医药机构及人员支付资格管理、群众举报奖励等办法，推动形成一批务实管用、群众可感可及的制度性成果。进一步健全行行、行纪、行刑衔接机制，加强医保基金违规使用追责问责，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

陕西省医疗保障局 陕西省公安厅

陕西省卫生健康委员会 陕西省药品监督管理局

2025年8月4日

(此件公开)