各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，肇庆高新区社会保险基金管理局、财政局、卫生健康服务中心，市医疗保障事业管理中心，各县（市、区）医疗保障经办机构，全市定点医药机构：

现将《肇庆市基本医疗保险门诊保障管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。各单位在贯彻执行中遇到问题，可径向市医疗保障局反映。

肇庆市医疗保障局    肇庆市财政局    肇庆市卫生健康局

2025年7月25日

肇庆市基本医疗保险门诊保障管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善多层次医疗保障体系，增强门诊保障能力，减轻基本医疗保险（以下简称医保）参保人员门诊医疗费用负担，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法规定的门诊包括普通门诊和门诊特定病种（以下简称门特）。普通门诊是指门特以外的门（急）诊医疗，门特是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

第三条  本办法适用于我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员，在定点医药机构的门诊医疗保障管理。

第四条  门诊保障坚持与我市社会经济发展水平相适应原则，保障参保人员基本医疗需求，落实分级诊疗，适度倾斜基层，兼顾多层次医疗需求，不断提高医保基金使用效率。

第五条  市医疗保障行政部门负责制定全市门诊保障政策，并组织各级医疗保障行政部门实施门诊保障制度。县（市、区）医疗保障行政部门负责门诊保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊保障的经办管理服务工作。

卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

财政部门按职能做好基金预算管理等工作。

第六条  门诊保障实行医保基金预算管理，门诊统筹基金筹集从职工医保和居民医保的统筹基金分别列支，每年根据上一年度医保报销医疗费用、医疗费用增长率等因素预算下一年度基金支出。

第二章  普通门诊待遇

第七条  普通门诊支付范围执行广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。

第八条  普通门诊实行定点就医管理，参保人员须到选定的定点医疗机构就医才能享受普通门诊待遇。普通门诊不设起付线，参保人员在市内普通门诊定点医疗机构发生普通门诊政策范围内医疗费用，支付比例和年度最高支付限额按照《肇庆市基本医疗保险办法》执行。

第九条  同一年度内，参保人员在职工医保和居民医保间切换参保关系，普通门诊年度最高支付限额按就医时参保关系执行，职工医保和居民医保不相互累计已报销额度。

第十条  参保人员选定乡镇卫生院（含社区卫生服务中心，下同）为普通门诊定点医疗机构，该卫生院管辖范围内任意一家已纳入医保定点的村卫生站（含社区卫生服务站），均可享受所属乡镇卫生院同等的普通门诊待遇。

第十一条  我市参保人员在异地备案地进行普通门诊就医，参照执行市内就医的选点规则、门诊待遇等政策。以个人承诺方式办理备案的参保人员，应履行承诺事项，在补齐相关备案材料后可在备案地和参保地双向享受普通门诊待遇。

临时外出市外就医的参保人员的普通门诊医疗费用，医保基金不予支付。

第十二条  职工医保参保人员在普通门诊定点医疗机构（含其纳入医保服务协议管理的“互联网+”医疗服务）就医，定点医疗机构将处方通过广东省电子处方流转平台流转的外配到定点零售药店，处方的药品费用按照开具外配处方定点医疗机构的普通门诊待遇标准结算。

药品费用执行国家和省规定的医保支付标准政策。

第十三条  参保人员在普通门诊定点医疗机构就医发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不计入普通门诊年度最高支付限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

第三章  门诊特定病种待遇

第十四条  门特执行全省统一的门特范围，本市已开展但不在省规定范围内的门特继续保障，病种目录、支付限额、支付范围详见附件。

第十五条  门特支付范围根据医保基金承受能力、病种治疗需要等因素综合确定。门特支付范围为药品目录的，统一执行广东省基本医疗保险药品目录。门特支付范围为药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录的费用，统一执行广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。上肢骨折或下肢骨折门特支付范围为医保基金支付范围内的治疗所需中药（含中成药、中药饮片、中药颗粒和医院制剂）、中医诊疗项目（中医及民族诊疗类诊疗项目）和医用耗材。

第十六条  门特不设起付线，以下病种政策范围内医疗费用支付比例参照住院标准执行：

（一）精神分裂症；

（二）分裂情感性障碍；

（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

（四）双相（情感）障碍；

（五）癫痫所致精神障碍；

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；

（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；

（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；

（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

（十）恶性肿瘤（放疗）；

（十一）慢性乙型肝炎；

（十二）丙型肝炎（Hcv RNA阳性）；

（十三）耐多药肺结核；

（十四）地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）。

除上述病种外的其他病种市内就医政策范围内医疗费用支付比例，职工医保（不区分在职或退休）：一级及以下定点医疗机构为90%、二级定点医疗机构为85%、三级定点医疗机构为80%；居民医保：一级及以下定点医疗机构为85%、二级定点医疗机构为75%、三级定点医疗机构为65%。

第十七条  门特市外就医，参保人员按规定办理市外转诊手续的，支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例降低10个百分点；不按规定办理市外转诊手续的，支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例降低20个百分点。

参保人员到非定点医疗机构就医发生的医疗费用（急诊抢救除外），医保基金不予支付。

第十八条  门特根据病种特点、医保基金承受能力等因素，设置季度或年度最高支付限额，并纳入医保统筹基金年度累计最高支付限额计算。门特季度或年度最高支付限额指标当季度或当年度有效，不滚存、不累计。

精神分裂症按照市医疗保障行政部门会同市卫生健康行政部门规定的长效针剂治疗费用，不纳入该门特季度最高支付限额计算，直接计入医保统筹基金年度累计最高支付限额。

慢性乙型肝炎、丙型肝炎（Hcv RNA阳性）参保人员确诊前发生的基本医疗保险诊疗项目目录的检查费用，纳入相应门特病种支付范围，并列入该门特季度最高支付限额。

第十九条  参保人员在门特定点医疗机构就医，定点医疗机构将处方通过广东省电子处方流转平台流转到定点零售药店，处方的药品费用按照按开具外配处方定点医疗机构的门特待遇标准结算。

药品费用执行国家和省规定的医保支付标准政策。

第二十条  参保人员到医保定点互联网医院进行门特复诊，其发生符合规定的诊查费和药品费，参照实体医院的门特待遇进行医保结算。

第二十一条  参保人员门特就医发生的单独支付药品费用，不实行单独支付，计入该门特病种季度或年度最高支付限额。

第四章  管理服务

第二十二条  定点医疗机构申请纳入普通门诊、门特诊断资格和治疗资格等医保定点管理，具体申请流程按照省统一的经办规程和我市有关规定执行。市医疗保障经办机构负责定期或不定期向社会公布普通门诊、门特医保定点医疗机构名单。

第二十三条  参保人员可选定不超3家定点医疗机构作为其普通门诊定点医疗机构，其中至少1家为一级（含未定级）定点医疗机构。已办理异地就医备案的参保人员，参保地、备案地的普通门诊定点医疗机构数量合并计算。

普通门诊从备案成功之日起开始享受待遇。

第二十四条  参加我市居民医保的大中专院校（各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、特殊教育学校等）在校学生，可在户籍地、实习地（两地可同时办理）办理异地就医备案，备案地就医的普通门诊、门特待遇与参保地一致。

第二十五条  慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗、非透析治疗）、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物、内分泌治疗）、骨髓纤维化等按年度设置支付限额的门特病种，实行定点就医管理。参保人员须选定1-3家市内或市外的门特治疗资格定点医疗机构就医，才能享受门特待遇，其中慢性肾功能不全（血透治疗、腹透治疗）市内仅允许选点1家。按季度限额支付的门特病种无需选点。

第二十六条  参保人员选定的普通门诊、门特（按年度设置支付限额的病种）定点医疗机构原则上一年内不变更。参保人员确因病情需要、居住地迁移等情形，需要变更定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请变更。

每年10月至12月，参保人可通过“粤医保”小程序等方式，变更下一年度普通门诊、门特定点医疗机构，未办理变更手续，视为继续选定原定点医疗机构。

第二十七条  门特准入标准和待遇享受有效期,统一执行省医疗保障行政部门制定的门特政策规定，省未明确的病种由市医疗保障行政部门另行制定。

第二十八条  门特实行认定备案管理。参保人员享受门特待遇前，需到省内具有相应病种的诊断资格门特定点医疗机构申请认定。焦虑症、抑郁症、肾病综合征（原发性）、上肢骨折或下肢骨折须在市内具有诊断资格定点医疗机构申请认定。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等资料进行认定。

定点医疗机构须严格按照门特准入标准进行认定，并将相关认定资料、认定结果等信息上传到医保信息系统备案。

第二十九条  参保人员应当在其相应门特病种待遇认定有效期届满前，按规定办理续期；逾期的，须补办续期手续或重新认定，具体办理流程按照省统一的经办规程执行。

第三十条  参保人员在职工医保和居民医保间切换参保关系，或其医保关系从省内其他城市转入我市的，同一门特病种无需重复认定，待遇享受有效期累计计算。参保人员医保关系跨省转入我市，其门特待遇统一执行广东省医疗保障行政部门制定门特政策规定。

第三十一条  参保人员门诊就医，同一诊次同时享受普通门诊和门特待遇的，或者同时享受多个门特待遇的，接诊医师应分别开具单独的普通门诊和门特处方，定点医药机构应当分别予以结算。

参保人员最多同时享受5个病种的门特待遇，超过5个病种的，允许参保人员依据病情需要变更病种。

第三十二条  定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

第三十三条  参保人员住院期间确因病情原因或定点医疗机构条件限制，需要到院外定点医疗机构门诊就医的，主诊医师应在住院医嘱和病历详细记录外院就诊原因、诊疗过程等内容。定点医疗机构按照参保地医保经办机构要求，及时递交有关备案材料后，参保人员发生的院外医疗费用按本办法有关规定纳入门诊保障范围。

第三十四条  门诊统筹基金不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健或健康体检消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五章  基金监管

第三十五条  各级医疗保障部门要加强对门诊就医行为的监督管理，持续改进监管方式，切实做好门诊就医的日常管理和重点监测工作。加强门诊与住院保障的衔接，提升定点医疗机构合理诊疗和科学施治。

第三十六条  定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。经调查核实，存在违法犯罪的定点医疗机构，按照有关法律法规处理。

定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定，参保人员发生的相应门特医疗费用，医保基金不予支付，并由定点医疗机构承担。

定点医药机构应当按规定为参保患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第三十七条  定点医疗机构的医务人员必须严格执行医保政策法规、卫生健康部门制定的诊疗规范，合法合理行医。各级医疗保障部门落实相关医保支付资格管理，对违反医保政策法规规定的行为，根据职权进行相应处理。

第三十八条  参保人员就诊时应尊重医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，将按有关法律法规处理。参保人员对门诊待遇有异议的，可向参保地医保经办机构或定点医疗机构查询、核实，或向属地医疗保障行政部门反映。

第三十九条  本市外配处方实行医保医师备案管理，定点医疗机构需要将开具外配处方的医师执业信息上传医保信息系统备案。各级医疗保障部门要落实属地医保医师管理工作，对违反医保政策规定及医保协议规定的行为，加强日常监督检查。医师违规行为增加参保人不必要负担的，按照有关法律法规进行处理。

第六章  附  则

第四十条  本办法由肇庆市医疗保障局负责解释。

第四十一条  本办法自2025年9月1日起实施，有效期5年。之前规定与本规定不一致的，按本规定执行。

肇庆市基本医疗保险门诊特定病种保障待遇表

单位：元

备注：1．表中“三大目录”指广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，表中“药品目录”指广东省基本医疗保险药品目录。

2．上肢骨折或下肢骨折三大目录（限中医药治疗）具体包括：广东省基本医疗保险药品目录内的中药（含中成药、中药饮片、中药颗粒和医院制剂）、广东省基本医疗保险诊疗项目目录内的中医诊疗项目（中医及民族诊疗类诊疗项目）和中医药治疗所需医用耗材（广东省基本医疗保险医用耗材目录内）。

3．根据筹资标准与待遇水平相适应原则，居民医保最高支付限额原则上按职工医保待遇水平的70%～80%确定。

4．最高支付限额除注明年度限额的病种外，其余均为季度最高支付限额。《广东医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）规定丙型肝炎（HCVRNA阳性）备案有效期6个月，设置2个季度限额，满足参保人员临床治疗疗程需求。