各县(市、区)医疗保障局，科技城社会事业局，经开区、科技城新区人力资源和社会保障中心，仙海区劳动保障服务中心，市医疗保险事务中心:

为切实保障我市参保人员门诊慢特病医疗待遇，根据《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》(川医保规〔2024〕11号)要求，结合我市实际，制定《绵阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

绵阳市医疗保障局

2025年8月1日

绵阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则

第一章 总则

第一条 为保障我市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人门诊慢特病医疗待遇，根据《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》(川办发(2023〕38号)、《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(川办发〔2021】85号)及《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》(川医保规〔2024]11号)等文件规定，结合我市实际，制定《绵阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》(以下简称《实施细则》)。

第二条 坚持保障基本、坚持规范统一、坚持有效衔接、坚持动态调整的原则。

第三条 《实施细则》所称门诊慢特病，是指长期或终身需要在门诊治疗的慢性病、特殊疾病，在确保医保基金收支平衡:风险总体可控的前提下，将治疗慢特病发生的门诊费用纳入我市基本医疗保险基金支付范围

第四条《实施细则》中的门诊慢特病实行分类管理，病种范围统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库》的规定执行。病种认定依据统一按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》(以下简称《认定依据》)的规定执行。我市职工医保和居民医保参保人(以下简称“参保人”)患门诊慢特病病种范围内的疾病,可自愿申请办理门诊慢特病，经诊断符合《认定依据》的，按规定享受相关待遇。

第五条 省病种库中我市已纳入保障的病种，统一按全省病种确定的名称执行。我市原已认定的门诊慢特病不再重新认定按规定继续享受待遇。职工医保和居民医保门诊慢特病病种范围原则上保持一致。

第六条市医疗保障行政部门按照省级医疗保障行政部门规定，动态调整我市门诊慢特病病种，并指导监督实施。各地医疗保障行政部门负责本地的门诊慢特病政策实施和监督管理工作市医保经办机构负责指导各地医保经办机构开展门诊慢特病经办工作。各级医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定医疗费用结算、信息统计、医保基金审核等

第二章 病种管理

第七条 全省病种库由省级医疗保障行政部门实行动态管理，适时增加或调出病种。市医疗保障行政部门不再自行新增全省病种范围外的病种，我市现有病种未列入全省病种的，按规定继续享受待遇，但不再新增认定。

第八条 按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，分慢性病和特殊病两类管理(见附件)

第三章 病种认定

第九条鐨应参保人申请门诊慢特病待遇，需符合以下条件:

(一)按规定参加绵阳市职工基本医疗保险、绵阳市城乡居民基本医疗保险并正常享受待遇。

(二)所患疾病的病种及认定符合《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》。

(三)参保人申请门诊慢特病认定的，向参保地认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。

第十条 参保人因患门诊慢特病，应及时将申报资料向有认定资格的定点医疗机构或向医保经办机构现场提交，材料不齐的认定机构应一次性告知要求补齐，并在政务服务事项清单规定的时限内办结，

申请门诊慢特病所需材料:

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《门诊慢特病病种待遇认定申请表》:

(三)病历资料(包含所认定疾病的出院记录或诊断证明检验检查报告等)。

第十一条 对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障,不符合条件的按规定退出。对我市和就医地均已纳入门诊慢特病保障的病种，我市参保人员可在就医地进行认定，认定后按规定享受待遇。省内市外异地就医人员，我市和参保地麇均已纳入门诊慢特病保障的病种，可在我市进行认定，

第四章 经办服务

第十二条 各级医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好全市病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算。

第十三条 各级医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，对门诊慢特病认定和诊疗服务工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任违约责任等内容条款。

第十四条 提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由各地医保经办机构统一向社会公布。

第十五条 医保经办机构不定期核查符合条件的定点医疗机构门诊慢特病认定备案资料，发现认定依据不符合规定或出现弄虚作假等行为的，取消该参保人门诊慢特病待遇资格，造成基金损失的，责令追回，并按照有关规定严肃处理，同时取消其门诊慢特病诊断服务资格。

第五章 待遇保障

第十六条 参保人通过门诊慢特病认定，从医保经办机构核准之日起享受慢特病待遇。

第十七条 门诊慢性病认定后，符合门诊慢性病治疗的门诊合规医疗费用由统筹基金支付。职工医保按75%支付，单病种每人每年不超过2000元，两种及以上每人每年不超过3000元。居民医保按70%支付，单病种每人每年不超过1000元，两种及以上每人每年不超过 1500元。

门诊特殊病经认定后，门诊和住院治疗该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。特殊病门诊治疗参照住院管理和支付。

第十八条 统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算、

第六章 就医管理

第十九条 门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

第二十条 定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的,按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。

第二十一条 参保人因门诊慢特病到定点医疗机构就诊后，原则上在就医的定点医疗机构取药。

第二十二条 门诊慢特病待遇资格在医保信息系统中予以详细记录，参保人在定点医疗机构就医时，应当提供本人医保电子凭证或社会保障卡等身份证明。

第二十三条 定点医疗机构向属地医保经办机构申请开通门诊慢性病结算。我市已开通基本医疗保险住院结算的定点医疗机构直接开通门诊慢性病结算。

第七章 费用结算

第二十四条 门诊慢性病经认定后，患者应持医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构享受门诊慢性病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地医疗机构发生的门诊慢性病费用，未实现联网结算的，由本人垫付后，持下列材料到参保地医保经办机构申请报销:

(一)有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

(二)医疗机构收费票据

(三)门急诊费用清单

(四)处方底方

(五)参保人银行账户信息

第二十五条 门诊特殊病参保人员在市内二级及以上医院或肾病、肿瘤等专科医院就医，由统筹基金支付的医疗费用凭医保电子凭证或社保卡结算。在市外定点医疗机构发生的门诊特殊病医疗费用，未实行联网结算的，参保人员持下列材料到医保经办机构申请报销:

(一)有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

(二)医院收费票据

(三)住院费用清单

(四)出院记录

(五)参保人银行账户信息

第八章 监督管理

第二十六条 医疗保障行政部门对医保经办机构履行职能情况进行监督。适时监督参保人、定点医疗机构遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规情况。

第二十七条 各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第二十八条 定点医疗机构、参保人涉及欺诈骗保等违法行为的，由医疗保障行政部门和相关职能部门依法作出处理。

第九章 附则

第二十九条 本《实施细则》由绵阳市医疗保障局负责解释,第三十条 本《实施细则》自2025年9月1日起施行，有效期5年。我市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准，国家、省出台新规定的，从其规定:

附件:绵阳市基本医疗保险门诊慢特病病种库

抄送:市财政局、市住房公积金服务中心。

绵阳市医疗保障局办公室2025年8月1日印发