近年来，在市委、市政府的坚强领导下，我市医疗保障事业取得积极进展，医疗保障范围不断扩大，待遇水平不断提升，有力地保障了参保职工、居民的切身利益。但受征收政策调整、人口结构变化、居民住院率持续上升、住院次均费用逐年增长等多重因素影响，职工、居民医保基金运行面临严峻挑战。为切实加强医保基金管理，确保基金平稳运行和制度可持续发展，我们结合工作实际，研究制定风险调控措施，现将有关情况说明如下：

一、当前医保基金运行面临的主要问题

一是参保人员结构失衡。随着人口老龄化进程加剧，咸阳成为全省最早一批进入中度老龄化的统筹区，前些年企业破产重组的下岗失业人员集中退休，仅2024年医保系统认定的退休人员比上年增加1.06万人。截止2024年底，在职退休比达1.56:1的历史新低，且将呈持续下降趋势。占参保人数近四成的退休人员不缴费，还需从统筹基金划拨个人账户，而基金收入主要用于保障老年群体的待遇需求，此态势将延续很久，严重冲击医保基金安全。城乡居民也面临实际参保人数逐年下降趋势，从2022年的339万减少到2025年的316万，导致基金收入减少。

二是基金收支矛盾加剧。2024年4月1日陕西省统一社会保险费征收“统模式”正式上线运行后，社保费缴费申报规则按照全口径社会平均工资的上下限（60%-300%）范围申报，不再执行我市单位整体缴费基数不低于上年度全口径社会平均工资规定。经测算，因申报规则的改变当年职工医保统筹基金收入减少约1.62亿元。

三是基金运行压力陡增。中省医保政策调整（扩大报销范围、取消省内异地限制、跨省异地执行参保地政策）叠加人口老龄化加速，致我市医疗费用支出攀升，住院率同比增长，基金支出压力加大。2024年全市医保基金支出与全国、全省同步快速攀升，出现当期赤字。2025年预计基金运行仍然处于赤字状态。根据省医疗保障局医保基金运行风险预警通报，我市职工医保基金可支付月数已降至3.19个月，居民医保基金可支付月数低于6个月，分别触发二级、三级风险预警。

二、医保基金风险调控措施

针对我市医保基金出现的问题，我们深入分析基金运行状况，全面排查问题根源，并采取一系列积极措施，确保参保群众正常医保待遇。

一是强化基金监管效能。构建智能监控与人工核查相结合的监管体系，运用大数据分析技术精准识别异常医疗行为，定期开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。

二是深化医保支付改革。全面推进DRG2.0版付费政策落地，建立“考核-反馈-改进”闭环管理机制。将医疗质量、费用控制、患者满意度等核心指标纳入绩效考核，考核结果与医保基金支付比例直接挂钩，激励医疗机构主动控费提质。

三是加强医药机构管理。强化两定机构分级管理，结合区域医疗资源分布科学控制数量与布局；完善准入退出标准，实行量化评分和动态调整；细化服务协议条款，强化智能监控和日常检查，对违规行为严格按协议处理。完善定点医疗机构动态考核机制，实行医保医师积分制管理。对违规医师分级处理，定期开展医保政策与服务规范培训，提升医务人员政策执行力。

四是拓宽基金增收渠道。通过多渠道宣传提升企业和职工参保意识，建立欠费动态管理台账，综合运用行政催告、检查稽核追缴欠费。探索建立多元化筹资机制，研究与经济发展相适应的缴费调整方案。

三、政策调整意见建议

针对基金预警现状，立即开展基金收支、参保结构、费用增长等关键指标的动态测算，精准定位风险根源。经测算，建议在保障基本医疗需求的基础上，合理调整缴费基数和报销比例，优化基金支出结构，确保基金长期可持续运行。调整内容具体如下：

（一）优化报销比例结构。综合考虑基金承受能力与群众医疗需求，对现行各等级医院报销比例进行动态调整：

1.在职、退休职工在市级统筹区域内三级、二级、一级医院住院报销比例在原基础上分别降低5%、2%、2%。调整后报销比例分别为：三级在职85%、退休87%，二级在职90%、退休92%，一级及以下在职92%、退休94%。

2.在职、退休职工在市外异地（含省内异地、跨省异地长期居住人员）三级（三特）、二级、一级医院住院报销比例在原基础上分别降低10%、5%、2%。调整后报销比例分别为：三级（三特）在职80%、退休82%，二级在职87%、退休89%，一级及以下在职92%、退休94%。

3.在职、退休职工跨省异地转诊和急诊抢救人员在三级（三特）、二级、一级医院住院报销比例在原基础上分别降低10%。调整后报销比例分别为：三级在职70%、退休72%，二级在职72%、退休74%，一级及以下在职74%、退休76%。

4.在职、退休职工跨省其他临时外出及未办理异地就医备案人员在三级（三特）、二级、一级医院住院报销比例在原基础上分别降低10%。调整后报销比例分别为：三级（三特）在职60%、退休62%，二级在职62%、退休64%，一级及以下在职64%、退休66%。

以上内容调整后我市参保职工报销比例与宝鸡、渭南两市持平。经测算，职工医保基金年减少支出约1.16亿元。

（二）科学调整征缴基数。结合当前正在开展的医保基金管理突出问题专项整治工作要求，聚焦医保基金管理突出问题治理的体制机制堵点，为进一步加强医保基金管理，提高基金使用效能，坚决守住医保基金安全底线的要求，2025年2月25日我们向省医疗保障局书面请示“关于统模式下调整职工医保基金征缴基数的请示”，拟从入口提高基金收入水平。省局批复：要我们结合本地基金运行实际，开展充分科学的基金测算，遵循以收定支、收支平衡工作原则，合理确定本地职工医保缴费基数，确保基金平稳运行、制度健康可持续。根据省局批复及我市职工医保基金运行实际，结合周边地市做法，建议将职工医保缴费基数从“上年度全口径城镇单位就业人员平均工资”修改为“上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资”，从2025年1月1日起执行。按照上述调整缴费基数后，在现行申报规则的基础上当年可增加医保统筹基金收入0.26亿元。

（三）调整职工大额医疗补助缴费标准及灵活就业人员缴费基数。用人单位及职工缴费基数调整后，职工大额医疗补助及灵活就业人员政策需要联动调整。职工（含灵活就业人员）大额医疗补助缴费标准从“上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的0.3%（18元/人·月）”调整为“上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的0.25%”（19.8元/人·月）。

灵活就业人员以“上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的60%”作为缴费基数，基数调整前后缴费标准基本持平。

以上两项调整内容从2026年1月1日起执行。

（四）调整职工大病保险起报点。基本医疗保险报销比例调整后将增加职工个人自付费用，原应由基本医疗保险基金承担的部分费用进入大病范围，为确保大病保险基金正常运行，经测算，拟将参保职工大病起报点从1万元调整为1.2万元，提高起报点后城镇职工大病保险收支基本持平。

（五）完善城乡居民有关政策

1.城乡居民统筹区域内三级、二级医疗机构住院报销比例分别降低5%，调整后三级报销比例为60%、二级报销比例为75%。

以上内容调整后居民，居民医保基金当年减少支出约1.56亿元。

2.城乡居民可同时享受“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障，借鉴当前省内7个地市“两病”叠加使用后限额低于两个病种限额之和的政策规定，将我市城乡居民“两病”限额分别从400元、500元叠加后的900元调整为同时享受待遇时年度最高支付限额600元。

3.二类救助对象中符合二次救助政策的，经申请后进行救助，申请审核流程参照医后救助相关程序办理。

以上调整内容除明确确定执行时间条款外，其余条款以文件明确时间为准。经过以上调整，城镇职工医疗保险基金有望实现收支平衡，城乡居民医保基金压力仍然存在。

专此报告，请审议。

2025年6月24日