各县（市、区）医保局、财政局，内江经开区就业和社会保障局、财政局，内江高新区社会事务服务中心、财政局，市医保事务中心：

为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病待遇保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，市医保局、市财政局联合制定《内江市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则》，现印发你们，请认真贯彻执行。

内江市医疗保障局  内江市财政局

2025年7月2日

内江市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障实施细则

第一章 总 则

第一条 为建立公平适度的基本医疗保险门诊待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）管理，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期或终身在门诊治疗的慢性病、特殊疾病。

第三条 坚持以收定支、量入为出、与基金承受能力相适应的原则，确定门诊慢特病病种、报销范围和待遇标准，保障参保人员的基本医疗需求。

第四条 本实施细则适用于我市职工基本医疗保险参保人员（以下简称职工参保人员）和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称城乡居民参保人员）。

第二章 病种范围

第五条 我市门诊慢特病病种统一按照四川省医疗保障局有关规定执行，实行分类管理，分为慢性病和特殊疾病。

（一）慢性病（33种）

1.甲状腺功能异常（甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进）

2.重度骨质疏松

3.类风湿关节炎

4.冠心病

5.强直性脊柱炎

6.帕金森病

7.脑血管病后遗症

8.肝硬化

9.糖尿病伴并发症

10.高血压2级及以上（高血压性心脏病）

11.结核病

12.慢性阻塞性肺疾病

13.慢性肺源性心脏病

14.病毒性肝炎〔丙型肝炎、其他病毒性肝炎（不含甲型、丙型肝炎）〕

15.其他精神类疾病（抑郁症、强迫症、器质性精神病、孤独症、血管性痴呆、焦虑症、精神活性物质所致精神障碍、儿童注意力缺陷症、创伤后应激障碍、阿尔茨海默病）

16.心脏瓣膜病（风湿性心脏病）

17.癫痫

18.痛风

19.干燥综合征[舍格伦]

20.前列腺增生

21.心肌病

22.支气管哮喘

23.银屑病

24.青光眼

25.慢性心力衰竭

26.自身免疫性肝炎

27.特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）

28.慢性高原性心脏病

29.包虫病

30.慢性骨髓炎

31.进行性肌营养不良

32.先天性心脏病

33.慢性肾炎/肾病综合征（肾病综合征、慢性肾小球肾炎）

（二）特殊疾病（29种）

1.重症肌无力

2.肝豆状核变性

3.普拉德-威利综合征

4.原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）

5.系统性红斑狼疮

6.恶性肿瘤门诊治疗

7.血友病

8.再生障碍性贫血

9.器官移植抗排异治疗（肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗、干细胞移植抗排异治疗）

10.耐药结核病

11.重症精神障碍〔精神分裂症、双相（情感）障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍〕

12.慢性肾功能衰竭透析治疗

13.慢性肾脏病

14.白塞病

15.艾滋病

16.原发免疫性血小板减少症

17.地中海贫血

18.特发性肺间质纤维化

19.克罗恩病

20.溃疡性结肠炎

21.运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕

22.肺动脉高压

23.湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）

24.视神经脊髓炎

25.多发性硬化

26.天疱疮

27.噬血细胞综合征

28.脑瘫

29.系统性硬化症（硬皮病）

第六条 本实施细则实施前已认定但不在上述规定的门诊慢特病病种，不再新增认定待遇享受人员，原已享受该病种待遇的参保人员，若在我市处于正常参保缴费状态，则按新标准继续享受待遇，若暂停（终止）参保或转移到其他统筹区参保的，则取消其待遇享受资格。

第三章  待遇保障

第七条 门诊慢特病统筹基金支付范围限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和四川省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。

第八条 门诊慢性病待遇

参保人员申报并经认定为门诊慢性病的，按规定享有以下待遇。

（一）报销门诊费用暂不设置起付线，以后年度根据基金运行情况适时调整。

（二）职工参保人员慢性病门诊统筹限额标准为在职职工1500元/人·年、退休人员2000元/人·年，发生符合认定病种且属基本医疗保险政策规定的医疗费用按80%比例报销，年末不结转。

（三）城乡居民参保人员慢性病门诊统筹限额标准为700元/人·年，发生符合认定病种且属基本医疗保险政策规定的医疗费用按70%比例报销，年末不结转。

（四）参保人员患高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的，按规定纳入“两病”门诊用药保障，若达到高血压、糖尿病门诊慢性病认定标准的，则纳入门诊慢性病保障范围。“两病”门诊用药保障和门诊慢性病待遇不能重复享受。

第九条 门诊特殊疾病待遇

参保人员申报并经认定为门诊特殊疾病的，按规定享有以下待遇。

（一）门诊视同住院报销待遇。参保人员在本统筹区内经医保经办机构确定的定点医疗机构和异地二级及以上定点医疗机构（重症精神障碍、慢性肾功能衰竭透析治疗除外）门诊就医购药发生与认定特殊疾病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等医疗费用，可视同住院医疗费用报销，起付线和报销比例按我市二级定点医疗机构执行，每个自然年度只计算一次起付线。

（二）重症精神障碍仍按我市严重精神障碍相关文件规定执行，其门诊医疗待遇与特殊疾病门诊待遇不得重复享受。

（三）慢性肾功能衰竭透析治疗仍按我市慢性肾功衰血液透析相关文件规定执行。

第十条 参保人员申报门诊慢特病经认定后，符合门诊慢特病支付范围的医疗费用，门诊慢性病从申报通过次月起享受该门诊慢性病相关待遇，门诊特殊疾病从申报通过当月起享受该门诊特殊疾病相关待遇。本实施细则实施后新认定的门诊慢性病，门诊统筹最高限额为年度限额标准除以12乘以当年剩下的应享受月数。

第十一条 多病种待遇

参保人员认定了门诊慢特病多个病种的，每多一个慢性病病种，职工参保人员门诊统筹限额标准增加200元/人·年，最多增加800元/人·年；城乡居民参保人员门诊统筹限额标准增加100元/人·年，最多增加400元/人·年。

第十二条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。门诊特殊疾病经门诊视同住院报销后，纳入职工补充医疗保险、职工和城乡居民大病保险、医疗救助按规定报销。参保人员市域内跨险种转移医保关系的，按转移后的险种身份享受相应门诊慢特病待遇，当年内不重复享受待遇；办理转移时，参保人员当年已使用的职工门诊慢特病待遇报销费用超过居民门诊慢特病待遇报销费用限额的，超出部分不予退回。参保人员在基本医疗保险待遇等待期内、暂停（终止）参保、死亡的不享受门诊慢特病待遇。

第四章  经办管理

第十三条 医保经办机构执行全省统一的门诊慢特病经办规程，加强对定点医疗机构的管理，统一向社会公布承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单。

第十四条 门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整，病种编码、病种名称、认定依据、认定材料、复审周期等按四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据执行。

第十五条 资格认定

（一）参保人员申请门诊慢特病认定的，可在参保地医保经办机构和医保经办机构委托授权的二级及以上定点医疗机构提交申报门诊慢特病病种相关的检查报告、病历及病情诊断证明书等资料。对省内各市（州）均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内各市（州）互认。

（二）门诊慢特病的认定，应当由我市医保经办机构或医保经办机构委托授权的二级及以上定点医疗机构相应病种认定医师作出认定结论，并由认定医疗机构录入、审核上传相关认定结果至医保业务经办系统。认定医疗机构认定的门诊慢特病资料原件按规定存放及归档，不得遗失、损毁。

（三）对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。

（四）各级医保经办机构应建立门诊慢特病专家库，由专家对参保人员的申报资料进行审核，同时可根据审核情况通知参保人员进行复查，复查所需费用由参保人员自行承担。各级医保经办机构不定期对定点医疗机构门诊慢特病认定工作进行抽查。

第十六条 参保人员因病情痊愈或需要转换认定病种申请等各种原因申请终止退出门诊慢特病的，可在医保经办机构申请终止；也可在授权认定经办的定点医疗机构提交终止申请，由门诊慢特病授权认定经办的定点医疗机构在规定时间内办理门诊慢特病终止业务。

第十七条 做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医保基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第五章  组织保障

第十八条 医疗保障部门负责门诊慢特病待遇保障实施细则的制定、组织实施和指导监督，并做好政策执行情况的分析评估和预判，及时处理执行过程中出现的各类问题，加强请示汇报。财政部门负责对医保基金使用情况进行监督。医保经办机构负责门诊慢特病待遇保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等。

第十九条 医疗保障部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，面向社会广泛宣传门诊慢特病待遇保障政策的重要意义及政策规定，把握正确的舆论导向，合理引导预期，积极主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。医保经办机构要加大对定点医疗机构、参保单位等的培训，不断提升服务质效赢得各方支持。

第六章  附  则

第二十条 本实施细则自2026年1月1日起施行，有效期五年。《内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（内医保发〔2022〕51号）和《关于调整完善〈内江市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法〉的通知》（内医保发〔2023〕28号）同时废止。以往相关政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则施行期间，国家和省有新规定的，从其规定。