各区县医疗保障局，西咸新区社会事业服务局，高新区社会事业服务局，沪灞国际港公共服务局，市医疗保障经办服务中心、市医保基金管理中心，各定点医药机构，各参保单位：

为进一步规范全市基本医疗保险门诊慢性病管理，根据省医保局等三部门《关于印发陕西省基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（陕医保发〔2024〕35号），省医保局《关于印发全省基本医疗保险门诊慢性病相关业务标准的通知》（陕医保发〔2024〕36号)，结合我市工作实际，现将我市基本医疗保险门诊慢性病相关业务标准明确如下：

一、适用范围

参加西安市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民（以下简称"参保人员"）。

二、病种范围和年度限额

（注：与《关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知》（市医保发〔2020〕117号）文病种对照关系见附件1）

三、补助办法

（一）限额管理

1、一个自然年度内，参保人员由医保统筹基金支付的门诊慢性病费用计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

2、门诊慢性病补助标准按认定病种年度限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种年度限额确定。

3、初次认定病种支付限额为该病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

4、省内参保转移至我市人员，我市有同病种的，其门诊慢性病身份同步转移，直接享受门诊慢性病待遇。转入我市后病种支付限额按照我市同病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

（二）起付标准和支付比例

1、自2026年1月1日起，城镇职工门诊慢性病起付线由700元降至600元，支付比例由70%提高到80%。

2、城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%。肺结核活动期、耐药性结核病支付比例为70%。

3、大骨节病、氟骨病及克山病起付线为零，支付比例为70%。

四、资格认定

（一）定点医疗机构直接认定

参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级甲等及以上定点医疗机构一站式办理。

参保人员患有病种范围内的慢性病，在二级甲等及以上医院住院治疗的，出院后在该院医疗保险办公室（简称医保办）领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（见附件2），由两名相关专业医师（其中副主任医师不少于1名）根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》（见附件3）进行鉴定并签名，医保办对鉴定信息进行确认，并上传至医疗保险经办机构。认定时限不超过20个工作日。

（二）医保经办机构申报认定

1、认定范围。驻外人员、未在定点医疗机构办理资格认定的参保人员。

2、复审认定。复审病种认定通过后待遇享受期为2年，待遇享受期满前三个月开始进行复审认定。复审病种包括：甲状腺功能异常、癫痫、免疫性血小板减少症、病毒性肝炎、结核活动期、耐药性肺结核、儿童生长激素缺乏症。紫癜性肾炎、骨髓增生异常综合症、巨趾症的原保障对象，继续执行原复审政策。

3、办理流程。参保人员持申请资料（见附件4）并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》经参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民），提交到参保所属医保经办机构进行资格认定。

（三）资格认定信息查询

参保单位医保经办人员可通过陕西医保公共服务平台、各级医疗保险经办机构自助查询机查询本单位参保人员认定通过信息。参保人员可通过定点医疗机构医保办、各级医疗保险经办机构自助查询机查询本人认定通过信息。

（四）待遇享受

1、初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。复审认定通过后，继续享受门诊慢性病待遇。

2、病种视神经萎缩、骨髓增生异常综合征、巨趾症、紫癜性肾炎、低磷性佝偻病、高血压合并脑出血、阿尔茨海默病不再新增保障对象，已保障对象按原政策继续享受待遇。

五、费用结算

（一）定点医药机构直接结算

参保人员持医保电子凭证或社保卡，到门诊慢性病定点医药机构，发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算，参保职工可使用个人账户支付。

（二）医保经办机构结算

参保人员因异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，于次年1月1日至6月30日，由参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民）将资料（附件5）申报到医保经办机构进行报销。

六、管理要求

（一）门诊慢性病实行费用限额和用药量管理，每月统筹基金支付不超过月均限额的三倍；处方用药可根据病情需要，最长不超过三个月。门诊特殊病相关费用（血液透析除外）及门诊特殊药品，不能在门诊慢性病中进行报销。

（二）参保人员原则上应在定点医药机构直接挂账结算门诊慢性病费用；个人在门诊慢性病认定及就医过程中存在弄虚作假等违规情况，或者挂账结算与所申报慢性病无关的医药费用，一经查实，停止其门诊慢性病待遇，扣回相关费用。

（三）各定点医药机构应认真查验参保人员有效证件，做到人证相符；及时上传资格认定和费用结算信息；不得结算与病种无关的费用；做好认定资料及就医购药的处方、发票、结算单据等存档保管工作。

（四）各定点医药机构要做好门诊慢性病人员一站式服务工作，不得以任何理由拒绝慢性病人员资格认定和费用结算，具备条件的定点零售药店可为慢性病人员提供药品配送服务。

（五）各级医保经办机构应加强对定点医药机构的监督管理，通过实地检查，智能审核、视频监控等方式，及时发现违规问题并进行查处。

七、保障措施

（一）加强组织领导。优化完善基本医疗保险门诊慢性病相关政策，涉及广大参保人员切身利益，各相关单位要高度重视，加强组织领导，细化工作任务，完善工作措施，抓好工作落实。

（二）统筹推进落实。市医疗保障行政部门要根据经济社会发展以及医保基金运行情况对基本医疗保险门诊慢特病相关待遇政策进行动态调整；市医保经办服务机构要完善门诊慢特病经办服务流程，加强门诊慢特病定点医药机构管理，牵头做好医保信息系统维护和测试工作，做好相关业务培训和解释解答工作，切实抓好政策落实落地；市医保基金管理机构要加强基金监管，做好实时监测，为政策调整做好数据支撑。各区县、开发区医保部门要落实属地责任，加强对所属部门和医药机构的工作指导，及时有效解决推进过程中遇到的困难和问题。

（三）加强政策引导。全面准确解读政策，广泛开展宣传，合理引导预期。充分发挥各级医保经办服务窗口、医疗机构优势，及时、准确进行政策宣传和引导，提高医保政策知晓率。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

本通知自2025年7月1日起执行，原规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：

1. 《新旧文件病种名称对照关系表》
2. 《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》
3. 《西安市基本医疗保险门诊慢性病种鉴定标准》
4. 《医保经办机构门诊慢性病资格认定申请资料》
5. 《医保经办机构门诊慢性病补助结算申报资料》

西安市医疗保障局
2025年4月30日