各县（市、区）医疗保障局，屈家岭管理区社会保障局，各有关定点医药机构：

现将《荆门市基本医保基金结算暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

荆门市医疗保障局

2025年4月1日

荆门市基本医保基金结算暂行办法

第一章  总  则

第一条  为进一步优化医保基金结算管理，不断提高医保基金结算清算效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）及《湖北省基本医保基金即时结算改革试点实施方案》（医保办发〔2025〕9号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于荆门市内定点医药机构基本医保（含职工医保、居民医保）基金支出计划、基金结算拨付、年度清算及相关监督管理。  

第三条  基本医保基金，包括职工医保基金和居民医保基金。结算资金覆盖门诊统筹医疗费用（含普通门诊统筹、门诊慢特病、双通道用药、单独支付药品，下同）、住院统筹医疗费用（含普通疾病住院、意外伤害住院、生育住院，下同）、定点医药机构发生的个人账户支付费用。医疗救助、大病保险、公务员医疗补助和离休干部医疗费用与基本医保同步结算。

第四条  基本医保基金结算遵循“公平公开、安全高效、风险可控”原则，实行“总额预算、过程监控、智能审核”的综合管理模式。

第五条  市医疗保障行政部门负责结算政策制定、监督执行及重大事项协调。  

第六条  各级医疗保障部门按属地管理原则，负责辖区内定点医药机构服务协议签订、医保基金结算、支付及年度考核工作。

第七条  各级医疗保障部门按属地管理原则，负责辖区内定点医药机构稽核、费用审核及违规行为调查处理。

第二章  基金支出计划

第八条  每年第一季度完成上年度清算后，由市医疗保障部门拟定职工医保、居民医保本年度基金支出计划。根据全市上年度各定点医药机构的门诊医疗费用和住院医疗费用决算情况和调节系数，编制本年度全市门诊统筹费用和住院统筹费用预算总额方案，经市医疗保障局党组会议集体研究确定后，下达县（市、区）医疗保障局执行。

第九条  建立预算调节系数，根据上年度医疗费用的变化情况、基金收入以及本市经济社会发展水平等因素，分别确定门诊和住院统筹支付预算总额的上浮或下调比例。

第十条  各定点医药机构职工医保和居民医保普通门诊统筹、门诊慢特病，实行分类统筹支付年度预算总额管理。具体计算公式：

职工医保普通门诊统筹、职工医保门诊慢特病、居民医保门诊慢特病预算配额，以全市为单位实行整体预算管理。职工医保普通门诊统筹、职工医保门诊慢特病、居民医保门诊慢特病预算配额=该定点医药机构上年度实际医保结算统筹额÷全市所有定点医药机构上年度医保结算统筹总额×本年度全市门诊统筹支付预算总额。该定点医药机构年度预算总额平均到12个月即为月度预算配额，月度预算配额之间可以调剂，但总量不得超过年度预算配额。

居民医保普通门诊统筹预算配额，以各县（市、区）为单位分别确定。居民医保普通门诊统筹预算配额=该定点医药机构上年度实际医保结算统筹额÷属地县（市、区）所有定点医药机构上年度居民普通门诊统筹医保结算统筹总额×属地县（市、区）本年度居民普通门诊统筹预算总额。该定点医药机构年度预算总额平均到12个月即为月度预算配额。月度预算配额之间可以调剂，但总量不得超过年度预算配额。

第十一条  定点医药机构发生门诊双通道用药和单独支付药品的统筹支付费用，以及个人账户费用暂实行据实支付，按年度安排预算。

第十二条  新增的定点医药机构在首个费用结算年度内发生的门诊统筹支付费用纳入总额预算管理，并对发生的统筹支付费用据实结算。

第十三条  门诊统筹支付总额不包括离休人员门诊医疗费用。

第十四条  定点医疗机构发生的住院医疗费用实行按病种分值付费（DIP），对按月上传的结算清单按分值和点值进行即时结算。其中，本年度基金预算确定之前按上年度结算点值进行即时结算，本年度基金预算确定之后按预算点值进行即时结算。其中，1—6级伤残军人住院医疗费用个人负担由财政承担，实行据实结算。

第十五条  定点医药机构在年度内重组、兼并、破产、歇业，被暂停服务协议、被取消定点资格终止服务协议或其他需要调整预算额度的事项，由县（市、区）医疗保障局提出意见和建议，经市医疗保障局党组集体研究后，对其预算额度进行适当调整。

第三章  基金结算及拨付流程

第十六条  市医疗保障部门协同财政部门建立财政预付金制度，在月初用款计划拨付资金的基础上，根据上年度医保基金月均支出，另外拨付约一个月预付金至基金支出户，为改革工作提供充足的资金保障。

第十七条  市医疗保障部门要按工作进度拟定用款计划，及时向财政部门申请资金，优化现行基金拨付流程，跟进即时结算，做好改革协同。

第十八条  参保人员在二级及以上定点医疗机构发生的住院统筹支付费用采取“日拨付”+“月结算”+“年度清算”方式结算；其他定点医药机构医药费用实行“月结算”+“年度清算”方式结算。

第十九条  结算数据推送

按日上传：参保人员在二级及以上医疗机构办理出院医保结算时，结算信息按接口规范逐笔自动上传至省医保信息平台。

逐笔计算：省医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗费用按照60%比例逐笔自动生成基本医保(统筹基金+个人账户，下同)应拨付金额，并通过业务端自动推送至财务端。

应拨付金额=定点医疗机构上传的基本医保基金支付金额×日拨付比例(60%)

按日拨付：财务端收到逐笔支付额数据信息后，按定点医疗机构进行自动汇总，形成拨付数据，通过省医保信息平台自动推送至医疗保障服务中心基金支出户开户银行。银行接收到拨付数据后，按要求及时将基本医保基金拨付给定点医疗机构。

数据回传：医疗保障服务中心基金支出户开户银行将基本医保基金拨付给定点医疗机构后，应向医保信息平台返回“电子回单”作为资金付妥的凭据，其余支付状态（支付成功、支付失败及失败原因）的数据作参考。次月3日前，财务端将上月支付成功的日拨付金额自动汇总，回传至业务端作为月结算扣款依据。

第二十条  申报结算流程

费用申报：每月12日前，定点医药机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报。在申报前，应完成结算清单的上传,凡未按时申报的，次月取消该机构的即时结算资格。

智能审核：每月14日前，医疗保障核查信息中心按程序完成定点医药机构当月申报的医保结算费用智能审核。次月3日前，医疗保障核查信息中心确定智能审核扣款结果。审核扣款结果通过省医保信息平台智能监管子系统推送给业务基础子系统，在结算时予以扣减。

月度结算：次月6日前，医疗保障服务中心根据月拨付比例、审核扣款结果、已拨付的日拨付金额等核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付计划，并通过省医保信息平台医保业务基础子系统推送给基金财务子系统。

月度住院统筹结算应付费用=按病种分值付费（DIP）支付方式核算后应支付金额-5%质保金-审核扣款-已拨付的日拨付金额（二级及以上医疗机构）

月度门诊（含门诊慢特病）结算应付费用=医保基金支付金额-审核扣款-5%质保金-超预算总额金额

基金拨付：次月10日前，医疗保障服务中心向定点医疗机构拨付当月结算费用，并详细注明拨付摘要。

第四章  年度考核及清算

第二十一条  每年1月底前，各级医疗保障部门按要求完成定点医药机构的绩效考核。考核结果与定点医药机构的清算、质保金返还、医疗费用预拨付及服务协议续签等挂钩。其中，质保金返还标准如下：

定点医疗机构考核结果在900分及以上的，质保金全额返还；考核结果在600（含）-900分之间的，按年度考核方案规定的比例扣减质保金。

定点零售药店考核结果在95分及以上的，质保金全额返还，85-94分，质保金返还90%，75-84分，质保金返还80%，考核结果在60-74分，质保金返还70%，60分以下（不含60分），质保金返还50%。因重大违规被解除协议的，在协议解除后10个工作日内全额扣除质保金。

第二十二条  每年3月底，由市医疗保障部门组织各县（市、区）医疗保障局对定点医药机构发生的门诊统筹费用、住院统筹费用、个人账户支付费用、大病医疗、医疗救助等费用分别进行清算。

其中：职工医保普通门诊、职工医保和居民医保门诊慢特病、居民医保普通门诊统筹在定点医药机构发生的医保统筹额未超过年度预算配额的，按照基本医保基金支付规定结算。发生的医保统筹额超过年度预算配额5%以内的部分，视上年度统筹基金当期结余情况，合理确定分担比例。

第二十三条  参保人员在市外定点医药机构发生符合规定的门诊医疗费用（含零星报销）计入医疗费用发生的医药机构的预决算额度内。

第五章  附  则

第二十四条  各县（市、区）医疗保障局在严格落实医保基金年度预付基础上，全面推进即时结算改革。加强与定点医药机构的沟通交流，积极做好与支付方式衔接，按规定完善数据工作组、特例单议、协商谈判和除外支付等工作机制，减少年度清算压力。

第二十五条  本办法自2025年1月1日起施行，国家、省、市相关文件另有规定的从其规定。