各县(区、市)医保局、财政局、卫健体局，市医保中心、汾矿 医 保 ：

为贯彻落实《山西省医疗保障局山西省财政厅山西省卫生健 康委员会关于印发<基本医疗保险基金预付管理办法(试行)的 通知>的通知》(晋医保发〔2025〕7号)有关要求，为结合我 市工作实际做好医保基金预付管理各项工作，经我局党组会议研 究决定，印发《晋中市基本医疗保险基金预付管理实施细则(试行)的通知》,请认真抓好贯彻落实。

晋中市医疗保障局

晋中市财政局

晋中市卫生健康委员会

2025年4月28日

晋中市基本医疗保险基金预付管理实施细则(试行)

第一章  总 则

第一条 根据《山西省医疗保障局山西省财政厅山西省卫生 健康委员会关于印发<基本医疗保险基金预付管理办法(试行)> 的通知》(晋医保发〔2025〕7号)的规定，结合我市实际，制 定本实施细则。

第二条  基本医疗保险基金预付金(以下简称“预付金”),   适用于统筹区内已签订基本医疗保障服务协议并正常开展医疗   服务的医疗机构。用于本统筹区内定点医疗机构支付药品和医用  耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、 日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。

药品和医用耗材集中带量采购医保基金预付、按病种分值付 费预付、异地就医直接结算费用预付、大病保险支出等，按原规 定执行。

第二章  预付条件及标准

第三条  预付条件。原则上符合以下条件的定点医疗机构， 可于每年度1月上旬自愿向所在地经办机构申请预付金：

(一)严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约 定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上(连续12个月 无中止医保协议),且上年度医保绩效考核结果为合格以上。结合我市实际，从二级及以上医疗机构起步，逐步扩大范围。

(二)财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力， 且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的 债务，作为被执行人尚未执行终结等情形。

(三)积极配合医保部门落实各项医保重点工作：

1.积极配合开展医保支付方式改革；

2.主动参与集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任 务；

3.按照国家、省局工作要求，全流程采集药品的购进、使用、 库存以及追溯码等信息，及时将相关信息上传至相关药品信息采 集平台，做到“应扫尽扫、应传尽传”;

4.严格规范机构内部的处方管理，接入医保电子处方流转平 台，按医保部门要求对双通道药品、门诊慢特病等医保服务提供 电子处方流转，为符合处方要求的参保人员提供符合规定的外配

处 方 ；

5.按照协议规定以及国家、省局信息化考核相关工作要求， 完成相关信息化改造和建设工作及应用工作；

6.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞 行检查等工作任务，12个月内无因主观故意造成医保基金损失 被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的 情形 。

(四)按时完成预付金清算。当年12月20日前通过交回支出户或冲抵结算金额的方式一次性全额收回。

第四条  医保部门预付条件。市医保部门根据职工医保统筹 基金上年度末累计结余(可支付月数不低于12个月)和居民医 保基金累计结余(可支付月数不低于6个月),并满足上年未出 现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年度不发生 赤字等条件，确定本年度是否实施职工医保统筹基金预付和居民 医保基金预付。

第五条  预付金核定标准。对于符合全部申请条件的定点医 疗机构，按以下方法核定预付金，原则上预付金额为一个月。

1.职工医保基金：根据定点医疗机构前三年参保患者职工医 保住院统筹基金费用支出月平均发生金额，计算预付金额度(月 平均支出=前三年机构职工医保住院统筹基金费用总支出/36)。

2.居民医保基金：根据定点医疗机构前三年参保患者居民医 保住院基金费用支出月平均发生金额，计算预付金额度(月平均 支出=前三年机构居民医保住院基金费用总支出/36)。

第六条  如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门 财政部门和卫健部门会商后可适度调整预付金规模。突发疫情等 紧急情况时，经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预拨专项 资 金 。

第三章  预付程序

第七条  预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方 式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，原则上由定点医疗机构所在地医保经办机构负责，市直定点医疗机构由市医保中心及 所在地医保经办机构按职能划分负责。具体流程：

( 一)提出申请。

原则上符合条件的定点医疗机构，可于当年1月15日前自 愿向所在地医保经办机构递交预付金申请表及承诺书，市直定点 医疗机构向市医保中心递交预付金申请表及承诺书。

(二)核定额度。

1.各县(区、市)经办机构按照预付金核定标准核定额度， 审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，原则上 于当年1月15日前向市医保中心业务科室报送预付医疗机构预 付金额度(详见附件预付金预算申请表)。

2.市医保中心收到预付金申请后，原则上于当年3月1日前 审核确定医疗机构预付金额度。

(三)拨付资金。

1.市医保中心收到市财政局拨付的预付金后，原则上于当年 3月15日前根据各县(区、市)经办机构预付金申请拨付表， 下拨预付金至各县(区、市)经办机构职工医保和居民医保支出 户。

2.原则上各县(区、市)经办机构收到预付金预算后，按照 核定额度，原则上于当年3月31日(节假日顺延)前通过医保 信息平台将预付金拨付到定点医疗机构基本存款账户。

(四)年底清算。预付金按年度核定，各县(区、市)经办机构应在当年12月10日前，全额收回预付金或从结算费用中全 额抵扣预付金，并于当年12月20日前上缴市医保中心职工医保 和居民医保支出户，市医保中心于当年12月25日前上缴社保基 金财政专户。对未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其 次年预付金申请。

第四章  预付金收回

第八条  定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时 收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。其中存在第(二)(三)

(四)(五)情形的，医疗机构应及时向医保部门报告。

(一)被中止或解除医保协议；

(二)分立或合并；

(三)发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致 注销；

(四)有财产被保全；

(五)有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

(六)隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

(七)违反预付金使用、管理和核算相关规定；

(八)公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部 所需药品耗材；

(九)国家、省规定及医保协议约定应当收回预付金的其他 情形。

第九条  存在第八条所列情形的，预付金优先从月度结算或年度清算款项中扣回，未扣回部分，经办机构督促定点医疗机构 在5个工作日内交回。在收回预付金前，经办机构停止向定点医 疗机构拨付医保结算费用。

第十条  如发生无法收回预付金情形，医保部门应停止向定 点医疗机构拨付医保结算费用。根据法院出具的法律文书申请强 制执行，对于不能执行到位的预付金损失金额，由统筹地区医疗 保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金 应在备查簿中保留登记。

第五章  预付金管理和核算

第十一条  定点医疗机构预付金管理。

(一)严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》《民间非 营利组织会计制度》等核算预付金，不得挪作他用。

(二)单独设置台账管理，落实好资金使用审批、支出程序， 用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支 出，严禁借出或挪作他用。

(三)预付金核算。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医 保预付金”明细科目，单独核算。

第十二条  医保经办机构预付金管理。

(一)医保经办机构对职工基本医疗保险基金和城乡居民基 本医疗保险基金的支付情况分别进行会计核算。

(二)应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定  点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，并按拨付对象设 置预付金明细账管理。

(三)“暂付款一医保预付金”借方余额反映预付给定点医 疗机构资金额，年末应无余额。

(四)市医保中心账务处理

1.收到市财政局拨来预付金

借记“支出户存款”,贷记“财政专户存款”。

2.拨付预付金

(1)下拨各县(区、市)经办机构预付金时，借记“补助 下级支出—XXX 经办机构”,贷记“支出户存款”

(2)拨付定点医疗机构时，

借记“暂付款一医保预付金—XXX 定点医疗机构”,贷记“支 出户存款”;

3.收回预付金

(1)各县(区、市)经办机构交回预付金时，借记“支出 户存款”,贷记“补助下级支出—XXX 经办机构”

(2)定点医疗机构清算预付金时：

a.按照交回支出户时，借记“支出户存款”,贷记“暂付款 一医保预付金—XXX 定点医疗机构”。

b. 冲抵结算的金额，借记 “医疗保险待遇支出”,“暂付款 一医保预付金—XXX 定点医疗机构”。

4.上缴财政专户：

借记“财政专户存款”,贷记“支出户存款”。

(五)各县(区、市)医保经办机构账务处理

1.收到市医保中心拨来预付金借记“支出户存款”,贷记“上级补助收入—XXX 经办机构”。

2.拨付定点医疗机构预付金

借记“暂付款一医保预付金—XXX 定点医疗机构”,贷记“支 出户存款”;

3.收回预付金

定点医疗机构清算预付金时：

(1)按照交回支出户时，借记“支出户存款”,贷记“暂付 款一医保预付金—XXX定点医疗机构”。

(2)冲抵结算的金额，借记“医疗保险待遇支出”,“暂付 款一医保预付金—XXX定点医疗机构”。

4.上缴市医保中心

借记“上级补助收入一XXX 经办机构”,贷记“支出户存款”。

(六)无法收回预付金账务处理

如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法 院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”,贷记“暂付款 一医保预付金—XXX定点医疗机构”。

第六章  预付金监督

第十三条  健全内部管理机制。定点医疗机构应健全内部管 理制度，配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现 业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金应用模块 中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作，实现数据 闭环管理。医保经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度、会计制 度，加强预付金管理，严格内控建立风险预警机制。

第十四条  强化部门监督。医保部门、财政部门、卫健部门 根据各自职责对预付金使用管理进行监督，落实好预付金管理工 作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成 工作合力。医保部门加强对定点医疗机构履行协议的监督，医保 部门、财政部门按规定分别做好预付金审核和拨付工作。医保部 门会同财政部门、卫健部门对预付金实际用途、财务账目管理等 进行监督。

第十五条  接受社会监督。各级医保部门要切实做好医保基 金预付政策的宣传和解读工作，每年年底前主动向社会公布预付 金拨付情况和计算方法，自觉接受监督，及时回应各方关切，合 理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。

第十六条  违法违规处理。定点医疗机构以提供虚假财务报  表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》 相关规定处理。

经办机构工作人员、定点医疗机构及其工作人员因滥用职权、 徇私舞弊、违规使用等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。违反本办法规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第七章  附 则

第十七条  本实施细则自印发之日起施行。与《山西省医疗 保障局山西省财政厅山西省卫生健康委员会关于印发<基本医疗 保险基金预付管理办法(试行)>的通知》配套使用，如遇政策 变化，同时调整。

第十八条  2025年度预付金申请和审核拨付工作，可延迟到5月底。之前预付金管理政策与本细则不一致的，以此为准。 在实施过程中，如遇重大问题，及时向市医保局、市财政局、市 卫健委报告。

承 诺  书

本机构承诺：

本机构严格遵守<基本医疗保险基金预付管理办法(试 行)>和《晋中市医疗保障局基本医疗保险结算费用预付金管理 实施细则》相关规定，愿积极配合医保部门落实各项医保重 点工作。按要求向              (甲方全称)提供的(材料名

称)均真实、合法、有效。如有不实之处，愿按照承担相应 的违约责任。

法人或负责人签字：

单位盖章：

日    期 ：