各县（区、开发区）医保局、卫健局、财政局，市医保基金中心（含监测中心），漳州市各定点医疗机构：

为进一步完善我市基本医保门诊特殊病种政策，促进分级诊疗，引导参保群众合理就医，根据《漳州市人民政府关于印发漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（漳政综规〔2022〕10号）、《漳州市人民政府关于印发漳州市职工基本医疗保险实施办法的通知》（漳政综〔2021〕107号）等文件精神，结合我市实际，经研究决定调整完善我市基本医保门诊特殊病种政策，具体内容如下：

一、规范门诊特殊病种定点医疗机构管理

（一）放开就诊定点医疗机构数量限制

参保患者可根据本人实际，自行选择市内已纳入门诊特殊病种管理的定点医疗机构或市外已开通门诊慢特病全国联网的定点医疗机构，按规定进行门诊特殊病种诊断、治疗及结算，享受门诊特殊病种的医保报销待遇，不受就诊定点医疗机构数量限制。

（二）调整职工医保门诊特殊病种签约服务范围

调整定点医疗机构职工医保门诊特殊病种协议签约服务范围，与城乡居民医保保持一致（不含城乡居民医保单列门诊特殊病种类型）。

（三）明确医疗机构门诊特殊病种定点申请资格

申请我市基本医保门诊特殊病种定点的机构，应为妇幼保健院或设有住院床位的医疗机构。目前已通过门诊特殊病种定点的医疗机构原则上保留定点资质。

（四）规范医疗机构门诊特殊病种确认要求

进一步规范我市定点医疗机构门诊特殊病种确认要求，对我市门诊特殊病种（职工医保29个、居民医保34个）医院和医师资质条件进行明确（详见附件）。

二、优化门诊特殊病种待遇

（一）调整起付标准计算方式

门诊特殊病种起付标准由“年度内按所选的最高级别医院计算起付标准”调整为“根据就诊时定点医疗机构级别计算起付标准，年度内在更高级别医疗机构就诊的，起付标准按就诊医疗机构级别予以补足”。

（二）优化城乡居民医保支付比例

门诊特殊病种城乡居民医保支付比例，市内一级（含未定级）定点医疗提高至80%；市内二级定点医疗机构保持75%；市内三级定点医疗机构调整为70%，其中恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、血友病为75%；市外定点医疗机构补偿比例调整为65%。精神分裂症和重性精神病医保支付比例保持不变。

三、相关要求

（一）做好政策宣传。各级医保部门要统筹做好门诊特殊病种政策调整和经办服务衔接等工作，耐心做好政策解释工作，确保政策平稳实施；要广泛宣传门诊特殊病种相关政策，多种途径公布门诊特殊病种医院和医师资质要求等相关信息、引导参保人员通过“智能办”或线上申请办理门诊特殊病种备案；要指导定点医疗机构做好门诊特殊病种认定和就医结算等服务，促进规范合理诊疗，满足参保群众的就医需求，增强门诊特殊病种保障政策的获得感。

（二）加强协议管理。医保经办机构要做好新年度协议修订及签约工作，完善协议条款中关于门诊特殊病种医院和医师资质条件、诊疗服务等内容，利用协议手段加强定点医疗机构门诊特殊病种管理。

（三）强化日常监管。各级医保部门要加强对门诊特殊病种认定、医疗服务等行为的日常监管，发现定点医疗机构不符合门诊特殊病种签约条件的，按相关程序取消该医疗机构门诊特殊病种定点资质，造成医保基金损失的，按规定进行处理。

本通知自2025年5月1日起执行，职工医保待遇有效期至2026年12月31日，与《漳州市职工基本医疗保险实施办法》一致；城乡居民医保待遇有效期至2027年12月31日，与《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》一致。我市各定点医疗机构应及时做好相应院内系统调整。如遇国家、省、市有关政策调整，以最新规定为准。

附件：漳州市基本医保门诊特殊病种确认资质条件

漳州市医疗保障局     漳州市财政局

漳州市卫生健康委员会

2025年4月11日

（此件主动公开）

附件：《漳州市医疗保障局_漳州市卫生健康委员会_漳州市财政局关于进一步完善我市基本医疗保险门诊特殊病种政策的通知》政策解读0422.docx附件：漳州市基本医保门诊特殊病种确认资质条件.pdf