各县区医保局、财政局、退役军人事务局、税务局，市属开发区有关单位，市医保中心胜利分中心：

为进一步规范我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）管理，根据上级文件要求，结合我市实际，现将有关问题通知如下：

一、居民医保参保缴费

（一）居民医保参保范围。未参加职工基本医疗保险的下列人员可参加我市居民医保：具有我市户籍或持有我市居住证人员；我市中小学在校学生、驻我市全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校学生。

（二）居民医保缴费及待遇享受时间。居民医保实行按年一次性缴费。每年9月至12月为下年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期。居民医保待遇等待期执行《山东省人民政府办公厅关于健全医疗保险参保长效机制的实施意见》（鲁政办字〔2024〕90号）规定。待遇享受期前，可申请退费；待遇享受期后不再受理退费。重复参保的，按照国家规定退费原则予以退费。

新生儿自出生之日起6个月内办理参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇；超过6个月缴费的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过12 个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。具有本市户籍（或持有居住证）人员的新生儿落户前死亡的，执行新生儿缴费及待遇政策。具有本市户籍（或持有居住证）按学年缴费的市外高校毕业生，毕业当年9月底前缴纳当年9-12月居民医保费，不设置待遇等待期。

二、居民医保基金筹集及管理

居民医保实行个人缴费和各级政府补助相结合的筹资方式。困难群众参加居民医保由医疗救助资金予以资助。符合我市条件的优抚对象由优抚对象医疗补助资金全额资助参保；具有我市户籍的70周岁及以上（截至征缴期12月31日）的参保居民、重度残疾人（一、二级）由县区财政资金全额资助参加居民医保。

各级财政部门按照规定的列支项目做好承担的代缴补助资金年度预算工作。各类资助参保资金要在6月底前拨付至居民医保基金专户。

三、居民医保待遇

（一）住院报销待遇。参保居民在我市一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用起付标准分别为200元、500元、800元。一个自然年度内，参保居民前两次住院个人自负起付标准；第三次及以上住院不设起付标准。参保居民在市内中医医疗机构住院，起付标准降低20%。单次住院发生的符合统筹基金支付范围的费用未达起付标准的，不累计当年住院次数。两次出、入院时间间隔小于15天的，扣除起付标准时合并为一次住院，在市内由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或者低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

参保居民在我市一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用扣除起付标准后，分别按90%、75%、60%支付。

（二）门诊慢特病报销待遇。一个自然年度内，门诊慢特病政策范围内医疗费用起付标准为600元；其中，尿毒症透析治疗、血友病、严重精神障碍、其他精神障碍不设起付标准，以上疾病患者同时具备其他门诊慢特病报销资格的，不再另设起付标准。门诊慢特病政策范围内医疗费用与住院执行相同报销比例。一个自然年度内，居民门诊慢特病实行按病种设置最高支付限额，具体标准执行《关于规范统一门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（东医保发〔2023〕4号）；同时参保居民住院和门诊慢特病合并使用统筹基金最高支付限额16万元。

（三）普通门诊统筹报销待遇。参保居民在市内一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，不设起付线，政策范围内医保报销比例为65%，年度最高支付限额为200元。

（四）高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。一级及以上医疗机构出具患有高血压、糖尿病门诊或住院病历，确需采取药物治疗，且不在门诊慢特病保障范围内的参保居民，在其本人定点医疗机构（每人选择一家市内定点医疗机构）治疗“两病”的政策范围内门诊药费纳入医保支付范围。基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者可整体纳入保障范围，“两病”定点默认为规范化管理的基层医疗机构。“两病”患者当年定点、病种启用前，可随时更换定点及病种，个人新选择定点、病种即时生效；当年已在定点医疗机构发生费用的，更换定点医疗机构次月生效。新增病种、更换病种，即时生效。

“两病”报销不设置起付线。在省医保局规定的医保支付范围以内部分，“两病”患者政策范围内药费报销比例为75%。高血压患者每年最高支付限额为300元；糖尿病患者每年最高支付支付限额为400元；使用胰岛素的糖尿病患者或合并高血压的糖尿病患者每年最高支付限额为600元。

（五）医保药品、医用耗材等待遇政策。参保居民使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用全部纳入政策范围内医疗费用；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，个人首先自付20%后纳入政策范围内医疗费用。

（六）异地就医待遇政策。“临时外出人员”在就医地发生的住院、门诊慢特病政策范围内医疗费用个人首先自付10%后，按照市内医疗费用报销政策执行。“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地住院和门诊慢特病，享受与参保地就医相同的医保报销比例。

本通知自2025年4月1日起执行，如遇重大问题及时向市医保局反馈。

东营市医疗保障局             东营市财政局

东营市退役军人事务局     国家税务总局东营市税务局

2025年3月31日