医疗保障基金监管信用管理是基金监管长效机制建设的重要组成部分。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，结合湖北省实际，研究起草了《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（以下简称《办法》），现将有关决策草案说明如下：

一、起草背景

社会信用体系建设是弘扬社会主义核心价值观、构建诚信社会的宏大工程，医疗保障信用环境建设是国家全面推进社会信用体系建设的重要一环。2019年，国家医疗保障局提出了推进医保信用体系建设，促进行业自律的工作目标，在北京、深圳、孝感等17个城市开展医保基金监管信用体系建设试点，同时在全国建立以省为单位、以医药集中采购机构为主体的医药价格和招采信用评价制度。在医保信用管理工作取得一定成效后，国家出台的相关法律法规和文件进一步明确了建立医保信用管理制度的要求。我省黄冈、十堰、鄂州等市分别在医保信用管理方面积极开展探索和实践，推动构建起政府主导、社会共治、影响广泛的医保信用环境。

二、起草依据

（一）《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全程监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”

（二）2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确，要“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒”。国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对医保基金使用信用管理进行了制度化安排，提出“要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”

（三）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定“县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。”

（四）《医疗保障基金使用监督管理条例》要求“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。”

（五）《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调，“建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。”

（六）《湖北省社会信用信息管理条例》要求“社会信用体系建设领导小组成员单位以及其他有关部门和组织按照各自职责，做好相关领域社会信用信息归集、披露、应用及其管理工作”。

（七）《湖北省人民政府关于全面推进“信用湖北”建设的若干措施（2024年版）》（鄂政办发〔2024〕8号）要求“完善企业信用新型监管机制。加强对企业信用信息的记录和整合，建立完善各行业、部门企业信用档案。推动食品药品、知识产权、工程建设、招标投标、安全生产、消防安全、医疗卫生、生态环保、价格、统计、财政性资金使用等重点领域实施信用分级分类监管，逐步构建覆盖全行业领域的信用分级分类评价体系，提升监管精准性和有效性。”

（八）省医疗保障局关于《贯彻落实〈国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见〉重点任务分工方案》（鄂医保发[2022]46号）明确“到2025年，基本建成以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为支撑、多形式检查为依托的医保基金监管制度体系和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”

（九）2019年，我省孝感市参与国家医保基金监管信用体系建设试点工作，取得了可借鉴经验、形成了可复制模式。

三、起草过程

省医保局制定工作方案、计划，召开专家座谈会、赴有关市、州调研，多次召集有关处室（单位）、第三方机构等对管理办法和评价指标逐条进行论证，形成《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法（征求意见稿）》，发各地医疗保障局书面征求意见并进一步修改完善。

四、主要内容

《办法》共8章47条。

第一章总则，包括制定依据、适用范围、信用主体范围、医保信用相关概念释义、基本原则、职责分工等内容。

第二章信用信息归集，包括信用记录管理，以及信用信息的归集范围和相关要求等内容。

第三章信用承诺，包括信用承诺在医保业务应用上的基本要求。

第四章信用评价，明确了信用评价的工作责任分工，信用积分管理基本规定，评价结果告知义务等内容。

第五章信用披露与信用申诉，明确信用评价结果主要通过公开公示、授权查询、政务共享等方式披露，披露范围和披露期限按照有关信用信息管理相关规定执行原则。

第六章信用应用，规定了医保信用信息在医保管理及差异化监管上的应用，失信认定原则，以及守信激励、失信惩戒方面的原则性规定。

第七章信用修复，明确了信用主体对自身医保信用信息享有的知情权、信息保护权、异议申诉权、信用修复权等权益，和权益受到侵犯时的救济方式。

第八章附则，包括其他相关概念解释、解释权和有效期限等内容。