各市医疗保障局、财政局：

根据《中华人民共和国社会保险法》和国家医疗保障局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，结合我省实际，山西省医疗保障局、山西省财政厅制定了《山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。现印发给你们，请遵照执行。执行中发现的问题请及时向山西省医疗保障局、财政厅报告。

山西省医疗保障局

山西省财政厅

2019年6月27日

附件：
1.山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法.doc

2.山西省举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表.doc

3.山西省举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书.doc

山西省欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法

第一章  总  则

第一条 为切实维护医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家医疗保障局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关规定，制定本办法。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

  统筹地区医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条 本办法所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险专项基金。

第四条 统筹地区医疗保障部门负责实施本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的受理、核查评定、告知和发放等工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或两个以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条 为保障举报奖励资金来源，各统筹地区医疗保障部门应当设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第六条 本办法所称欺诈骗取医疗保障基金的行为主要包括：

 （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

  1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的；

  3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

   4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

  5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

  6.挂名住院的；

  7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

  8.未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

  9.定点医疗机构及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.利用医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供医保刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.参保人员其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.经办机构工作人员其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

第七条 举报方式和具体奖励标准、审批、发放程序由省和各统筹地区医疗保障部门向社会公布，并在医疗保障经办机构宣传，方便举报人通过来访、信函、电话、网络等多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障部门举报。

第八条 举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据,提供被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。举报人可实名举报，也可以匿名举报。

本办法所称实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第二章  奖励条件与标准

第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的举报对象、具体的举报事实；

（二）举报内容事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报内容经查证属实；

（四）举报人提出书面申请，并提供有效身份证明。

第十条 有下列情形之一的，不属于举报奖励范围：

（一）医疗保障部门工作人员及其直系亲属或其授意他人举报的;

（二）从国家机关、医疗保障经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的；

（三）匿名举报未提供能够辨别举报人身份信息及有效联系方式的；

（四）举报属于申诉案件的;

（五）举报人为举报事项违法责任人的；

（六）其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

第十一条 举报奖励分为精神奖励和物质奖励。精神奖励一般给予举报人口头表扬或者书面表扬；物质奖励按照本办法规定给予奖励。

第十二条 各统筹地区医疗保障部门可按照查实的欺诈骗保金额、奖励等级等因素计算奖励金额，每起案件的最高奖励金额不超过10万元。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

第十三条 举报奖励分为三个等级,标准如下：

  一级奖励：提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法事实完全相符。属于一级举报奖励的，按举报事项查实金额的5%给予奖励；按比例计算奖励金额不足500元的，按500元奖励。

  二级奖励：提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法事实相符。属于二级举报奖励的，按举报事项查实金额的3%给予奖励；按比例计算奖励金额不足300元的，按300元奖励。

  三级奖励：提供被举报方的违法事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与查办事实基本相符。属于三级举报奖励的，按举报事项查实金额的1%给予奖励；按比例计算奖励金额不足200元的，按200元奖励。

  最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额；举报欺诈骗保行为不涉及金额，但内容属实、避免基金损失的，给予精神奖励。

  举报人为医保定点医疗机构、定点零售药店从业人员或者原从业人员，提供有效线索和从业证明的，奖励金额在本办法奖励标准至最高奖励限额以内再增加2%。

第十四条 同一事实由两个以上（含）举报人分别举报的，按照举报时序只奖励首次举报人；联名举报的，按一个举报人奖励额度奖励，奖金由举报人协商分配。

第三章  举报查证和奖励程序

第十五条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

  对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十六条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。案件移交司法机关的，以司法机关办结时间为准。

第十七条 举报案件立案后，医疗保障行政部门可以委托医疗保障经办机构或者第三方进行调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息。接受委托的医疗保障经办机构，应当在医疗保障行政部门对举报案件作出行政处罚决定之日起或者司法机关办结案件之日起15个工作日内，对举报人提出奖励意见，填写《山西省举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》，报医疗保障行政部门审批。符合条件的，由医疗保障行政部门书面或电话通知举报人申领奖励资金。

第十八条 举报人应当在接到举报奖励通知书后30个工作日内，由本人或委托代理人到奖金发放地医疗保障部门领取奖金，逾期不领取的，视为自愿放弃。

  举报人亲自领取举报奖励时，应持本人居民身份证或其他有效身份证明领取奖金；举报人委托他人领取的，代理人须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证明领取奖金。

  举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证明领取奖金。

第十九条 医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止冒领。

第四章监督管理

第二十条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十一条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担法律责任。

第二十二条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。

第五章  附则

第二十三条 市级统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则,对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

第二十四条 本办法由省医疗保障局、省财政厅负责解释，自印发之日起执行。