各区、市、县、自治县医疗保障局，局属各单位：

根据《四川省基本医保基金即时结算工作实施方案》（川医保办发〔2025〕10号）要求，市医疗保障局制定了《乐山市医疗保障基金即时结算工作实施方案》，现印发你们，请遵照执行。                                                                                                        

乐山市医疗保障局

2025年4月15日

乐山市医疗保障基金即时结算工作实施方案

为全面推进医保与定点医药机构即时结算改革工作，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，结合乐山实际，制定本实施方案。

一、工作目标
立足健全与 “1+3+N” 多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，充分考虑定点医药机构需求和医保基金承受能力，坚持守正创新、积极稳妥原则，实施流程再造、提速增效，构建 “日拨付、月结算、年清算” 的结算新模式，到 2025 年底，全市所有县（市、区）实现即时结算。

二、结算内容
（一）结算基金范围。乐山市职工（含生育）基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金。
（二）结算医疗类别。定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
（三）结算机构类型。定点医药机构范围涵盖各级定点医疗机构和部分定点零售药店。

三、实现路径
（一）压缩月结算时长。优化结算流程，最大限度压缩月结算周期。全面压缩医保基金结算清算上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后 5 个工作日内完成拨付，从定点医药机构申报截止次日到基金拨付不超过 20 个工作日。
（二）推行按日拨付。将月批量申报拨付提速到按周、日申拨，对定点医药机构申报的费用，医保经办机构受理审核后一个工作日内按 60% 的比例完成拨付。月度结算时对按日拨付的资金进行抵扣。运行平稳后，逐步扩大结算医药机构范围。

四、进度安排
（一）全面启动（2025 年 4 月中旬前）
全面启动即时结算工作，制定印发实施方案。乐山市推进压缩月结算时长，从 4 月份起，月结算时限全面压缩至申报截止后不超过 20 个工作日完成拨付。
（二）整体推进（2025 年 7 - 11 月）
乐山市根据全省即时结算工作安排，同步做好信息系统改造和测试工作，全面推行按日拨付。
（三）全面实现（2025 年底）
巩固提升即时结算工作成果，2025 年底，乐山市全面实现即时结算。

五、工作要求
（一）加强组织领导。成立以乐山市医疗保障局党组成员、市医疗保障事务中心主要负责人为组长的乐山市医疗保障基金即时结算工作专班，明确职能分工，制定工作方案，确保如期全面实现即时结算。强化基金运行分析，对医保基金运行状况进行全面监测，针对出现的情况及时研判，确保即时结算有序推进。即时结算改革是今年医保部门的一项 “硬任务”，各县（市、区）医保部门要提高站位，充分认识开展即时结算的重要性，按照统一进度，同步推进压缩月结算时长，同步做好相关信息系统改造和测试工作，全面推行按日拨付。
（二）实施协同推进。全市医保经办机构加强沟通协调，全面梳理经办业务流程，修订完善相关结算制度机制。做好年初预付、月度结算、年度清算工作之间的衔接，全面实施智能审核，做好按月审核、费用抵扣等工作。按 “以收定支” 原则，严格执行基金预算，确保基金当期收支平衡。按规定落实意见收集、特例单议、协商谈判等机制，按时完成年度费用清算。
（三）建立工作机制。市医疗保障事务中心加强与省医保局的工作对接和沟通汇报，明确一名联络员，待遇审核科每月 15 日前报送即时结算开展情况。市医疗保障事务中心负责组织全市医保经办机构开展即时结算业务培训，按属地管理原则，各县（市、区）医保经办机构组织辖区内定点医药机构开展即时结算业务培训。乐山市医疗保障局根据工作进展情况，适时组织调研督导，对进度缓慢的进行通报。
（四）广泛宣传引导。全市医保经办机构要大力宣传开展即时结算改革赋能医药机构发展的重要作用，引导定点医药机构积极参与、支持配合即时结算工作。要大力宣传即时结算改革成效，让社会各界更加了解医保、支持医保事业发展。

附件：1. 乐山市医疗保障基金即时结算工作专班
2. 压缩月结算时长流程图
3. 按日拨付流程图