丽江市医疗保障局 丽江市财政局关于印发丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2025年版）的通知

各县（区）医疗保障局、财政局：

为全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步规范丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策，依据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）、《丽江市人民政府关于印发丽江市社会医疗保险实施办法的通知》（丽政规〔2022〕7号）等文件，按照新的法规、规章规定，经研究，决定对《丽江市医疗保障局 丽江市财政局关于调整丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2021年版）的通知》（丽医保〔2022〕25号）进行调整完善。现将《丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2025年版）》印发给你们，请认真贯彻执行。

丽江市医疗保障局    丽江市财政局

2024年12月17日

丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2025年版）

第一章 总则

第一条 为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕109号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）《丽江市人民政府关于印发丽江市社会医疗保险实施办法的通知》（丽政规〔2022〕7号）文件精神，结合丽江市医疗保障工作实际，制订本实施细则。

第二条 本实施细则对丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策作出具体规定，适用于丽江市基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

第三条 丽江市医疗保障局负责实施细则的制订和组织实施，并根据国家和云南省医疗保障局有关要求进行动态调整。丽江市各级医保经办机构依照本实施细则，做好经办服务工作。

第二章 筹资政策

第四条 职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）

（一）筹资渠道。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工医保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到本细则规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照本细则规定享受基本医疗保险待遇；未达到本细则规定年限的，可以缴费至本细则规定年限。

（二）缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。

灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。

（三）缴费费率。职工医保个人缴费基准费率为2%，单位缴费基准费率为6%。

市医疗保障局会同市财政局根据当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数，按照以下标准合理确定次年职工医保单位缴费费率：

1.当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于12个月时，次年单位缴费费率为6%；

2.当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于9个月小于12个月时，次年单位缴费费率为7%；

3.当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于6个月小于9个月时，次年单位缴费费率为8%。

当年第三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数小于6个月，存在基本医疗保险基金赤字风险时，市医疗保障局会同市财政局进行科学测算，报经市人民政府同意后对职工医保单位缴费费率进行调整。

灵活就业人员参加职工医保缴费基准费率为6%，其中 2个百分点划入个人账户。

（四）最低缴费年限。享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制）未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。灵活就业人员未参加基本养老保险的，在省级统一调整前，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。

第五条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）

（一）筹资渠道。个人缴费和政府补助相结合。

（二）筹资标准。国家制定的最低标准即为云南省最低筹资标准，丽江市原则上执行云南省最低筹资标准，在不可控因素导致基金支出异常增长，出现重大赤字风险时，可按规定报经市人民政府同意后适当提高本统筹地区筹资标准。

第六条 职工大额医疗费用补助

（一）筹资渠道。单位和个人共同缴纳，单位负责缴纳70%，个人负责缴纳30%。灵活就业人员由个人全额缴纳。

（二）缴费标准。以上上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，基准费率为缴费基数的4‰。

第七条 国家公务员医疗补助

（一）筹资渠道。国家公务员医疗补助资金，按照现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由单位缴纳。

（二）缴费基数。国家公务员医疗补助缴费基数为职工工资总额和退休人员养老金总额。

（三）缴费费率。国家公务员医疗补助缴费费率为4.0%。

第八条 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）

（一）筹资渠道。从居民医保基金中筹集。

（二）筹资标准。为居民医保筹资标准的10%。

第九条 医疗救助制度（以下简称“医疗救助”）

筹资渠道。主要由中央、省、市、县四级财政共同承担，鼓励通过彩票公益金、社会捐助，拓宽筹资渠道。城乡医疗救助基金遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则分配。

统筹层次。医疗救助实行市级统筹，医疗救助基金统收统支。参照城乡居民基本医疗保险，市、县（区）两级财政按3:7比例对医疗救助基金分担兜底责任。

第三章 待遇支付政策

第十条 职工医保和职工大额医疗费用补助

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊：根据云南省职工基本医疗保险门诊共济制度实施。

职工医保参保人员在定点医疗机构 （定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。还可以用于支付：

（1）参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（2）参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

2.门诊慢性病、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救：执行全省统一的由省级部门制定的支付政策。

门诊特殊病执行全省统一的特殊病病种。门诊特殊病享受住院报销待遇，在一个自然年度内，门诊特殊病费用单独设立一个起付标准，其中：尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%。门诊特殊病统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

门诊慢性病执行全省统一的慢性病病种。在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%；单病种统筹基金支付限额为3000元，每增加一个病种可增加1000元；统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）普通住院待遇支付政策

1.起付标准。职工医保住院基本医疗保险统筹基金起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构200元。

2.支付比例。职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院费用基本医疗保险统筹基金支付基准比例为：

（1）在职职工住院：三级定点医疗机构 85%，二级定点医疗机构 88%，一级及以下定点医疗机构 91%；

（2）退休人员住院：三级定点医疗机构 89%，二级定点医疗机构 92%，一级及以下定点医疗机构 95%。

职工大额医疗费用补助支付比例为90%。

3.最高支付限额：职工医保最高支付限额为10万元；职工大额医疗费用补助最高支付限额为40万元。

（三）重大疾病住院支付政策

执行全省统一的重大疾病（职工医保当前为20种）保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助、国家公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

经职工医保、职工大额医疗费用补助及各类倾斜政策（不含国家公务员医疗补助）综合保障后，政策范围内住院费报销比例不超过95%。

第十一条 居民医保和大病保险

（一）门诊待遇支付政策

1．普通门诊：政策范围内费用，二级以下（不含二级）定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，二级（县域三级医疗机构参照二级执行）定点医疗机构门诊统筹支付比例为 25%，统筹基金年度最高支付限额为400元（含高血压、糖尿病门诊用药保障）。

基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2．门诊急诊抢救：按照住院待遇标准报销。

3．门诊慢特病、门诊谈判药、日间手术：除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，居民医保报销比例为70%。居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为60%，单一病种的居民医保最高支付限额为：冠心病1800元、慢性心力衰竭 1200元、慢性风湿性心脏病1200元、肺源性心脏病2400元、慢性阻塞性肺气肿2400元、活动性结核病1200元、支气管扩张1800元、支气管哮喘1800元、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）1200元、原发或继发性高血压II〜III级1800元、肝硬化1800元、慢性活动性肝炎2400元、老年性前列腺增生II°〜III°1800元、慢性肾小球肾炎2400元、肾病综合症2400元、糖尿病1800元、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）1200元、甲状腺功能亢进（减退）1200元、阿尔茨海默病1200元、癫痫1200元、干燥综合症1200元、原发性青光眼1200元、精神病3000元。今后新增慢性病病种单一病种的居民医保最高支付限额，全省明确统一标准的，执行统一标准；未明确统一标准但明确各州市参考标准的，按参考标准下限执行；既未统一标准又未明确参考标准的，按1200元执行。

每增加一个病种增加600元统筹基金支付限额，年度最高支付限额增加总额不超过1800元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

（二）住院待遇支付政策

统一居民医保与职工医保医疗机构分级标准，按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，对三级县级医疗机构按二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。

1．起付标准：居民医保的住院起付标准，三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构200元。大病保险起付标准按照丽江市上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，按千元取整。现行标准为12000元，在居民医保实施省级统筹以前，保持不变。

2．支付比例：居民医保住院报销比例，一级医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为65%。

大病保险实行分段保障，费用越高支付比例越高，原则上分为4段：大病保险起付标准至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%,

低保对象、特困人员和返贫致贫户等，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

经居民医保、大病保险及各类倾斜政策（不含医疗救助）综合保障后，政策范围内住院费报销比例不超过95%。

3．最高支付限额：居民医保的最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元。

（三）住院分娩：执行省级部门制定的全省统一的支付政策。参加居民医保，在定点医疗机构住院分娩的孕产妇可享受住院分娩医疗待遇。

（四）执行全省统一的重大疾病（居民医保当前为22种）保障待遇，政策范围内费用报销比例不低于70%。

第十二条 分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策

基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。

对统筹区外就医的，除异地长期居住人员外适当降低基本医疗保险支付比例；在此基础上，对不符合转诊转院规范发生的住院费用，适当加大比例分类降低基本医疗保险支付比例，具体由市级医疗保障部门会同同级卫生健康、财政部门另行发文，根据基金支撑能力合理确定标准、细化措施并适时动态调整。

第十三条 国家公务员医疗补助支付政策

（一）国家公务员医疗补助资金的使用分配

按照缴费基数的3%划入国家公务员医疗补助缴费人员的个人账户，其余1%建立国家公务员医疗补助统筹基金，用于住院医疗费用的补充报销。

（二）国家公务员医疗补助住院医疗费补助办法

1．政策范围内住院医疗费用，在职工医保和职工大额医疗费用补助报销的基础上，国家公务员医疗补助统筹基金再报销，在职人员个人负担5%，退休人员个人负担2.5%。

2．上述比例补助后，个人负担超过5000元（不含5000元）的部分，国家公务员医疗补助统筹基金再补助70%。

3．国家公务员医疗补助缴费人员享受补助的医疗类别包括统筹支付限额与住院合并计算的门诊类别，如特殊病、谈判药、日间手术、门诊急诊抢救、超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用等。

第十四条 医疗救助支付政策

医疗救助待遇支付严格执行《关于印发云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（云医保〔2021〕125号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）相关规定以及全省统一执行并动态调整的相关配套筹资、待遇标准。医疗救助年度支付限额为10万元。

第四章 附则

第十五条 基本制度、基金支付的范围、其他不予支付的范围按照《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》执行。

第十六条 国家和省级待遇政策调整时，本实施细则所涉及待遇政策按照省级统一部署作相应调整。

第十七条  本实施细则由丽江市医疗保障局负责解释。

第十八条 本实施细则中单独明确的职工医保门诊共济制度、重特大疾病医疗保险和医疗救助制度以及巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，执行时间以相关制度、政策规定为准；本实施细则自2025年1月1日起施行，《丽江市医疗保障局 丽江市财政局关于调整丽江市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2021年版）的通知》（丽医保〔2022〕25号）废止。

（此件主动公开）