市医保基金中心（含监测中心），各县（区）医保局、市局机关各科室：

现将《2025年漳州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

漳州市医疗保障局

2025年2月28日 (主动公开)

2025年漳州市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神，围绕服务和融入新发展格局、全面推动高质量发展，坚持“医保基金安全”主线，锚定“奋勇争先、再上台阶”目标，按照省委对漳州提出的“五个走前头”要求，持续深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，开展“医保基金安全管理争先年”，坚定不移推进医保改革，着力呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，持续提升群众医保获得感，以争先之势完成年度各项任务目标。

一、聚焦基金安全，保持精细化管理走前头

1.强化基金管理。始终坚持“以收定支”原则，巩固我市医保基金精细化管理工作优势成果，坚决守牢基金安全底线。深刻把握分级分类开展基金分析管理的精髓要义，继续实行以按项目付费和按病种分值付费相结合为日常跟踪监测路径，充分发挥数据赋能作用，加强基金运行趋势性分析和政策落实预测性分析，充分运用精细化预警管理结果，做到有的放矢、宽严相济。

2.强化基金征收。巩固参保覆盖率，落实我省城乡居民医保参保长效机制，发挥“一人一档”全民参保数据库、个账家庭共济参保等政策工具作用，聚焦重点人群参保动员，落实户籍地、常住地双重责任，奋力完成年度参保目标。

3.强化基金节支。以更加审慎的态度开展医保待遇政策、医疗服务价格调整工作，加强政策出台前的数据测算和风险评估，确保政策调整不影响基金稳健运行。根据群众健康需求、床位使用效率、医保基金收入规模等因素，加强与卫健部门协同，科学规划区域内定点医药机构布局，健全“两定机构”准入、退出机制，完善协议管理，推动不同层级医疗机构床位比例更加合理。

二、聚焦以民为本，力争医保惠民走前头

4.落实积极生育支持政策。继续跟踪落实我市住院分娩待遇倾斜政策、辅助生殖类医疗服务项目医保报销政策等，督促检查医疗机构执行生育编码和分娩病种价格政策，确保参保群众待遇“应享尽享”。按照省医保局统一部署，巩固扩大生育保险覆盖面，提升生育医疗费用联网结算水平；规范生育医疗费用待遇，探索产前检查门诊保障机制。加强新生儿医疗保障，完善并推广住院分娩“床旁暖心服务工作机制”，将生育支持政策宣传与新生儿参保宣传有机结合，进一步提高群众医保获得感。

5.持续完善“三重保障”制度。全面实施2024版国家医保药品目录，巩固住院报销待遇水平，健全大病保险制度，做实医疗救助托底保障。完善门诊特殊病种政策，提升门诊慢特病认定和管理科学化水平。持续落实慈善捐赠资助参保和医疗救助对象待遇享受，做到救助对象参保“应保尽保”、待遇“应享尽享”。协同推进“无陪护病房”试点、“先诊疗后付费”、家庭病床等工作，不断提升群众医保获得感。

三、聚焦创新发展，力争改革攻坚走前头

6.深化支付方式改革。结合医保基金精细化管理，推进DIP支付方式改革向纵深发展，健全并落实特例单议、协商谈判、预付金、意见收集和数据工作组等“五大机制”，确保高水平实施DIP2.0版分组方案。完善基层病种和中医优势病种，进一步支持基层医疗机构和中医药发展。探索符合门诊、城市医疗集团等医疗服务特点的医保支付方式，进一步完善精神疾病按床日付费相关政策措施，提升医保基金使用质量和效率。

7.积极推进“三结算”。巩固落实药械货款直接结算，完善定点医疗机构基金预付和即时结算，探索推进医保结算快审快核。探索日拨付、月结算、年清算创新方式，提高医保基金周转效率。开展2024年度定点医药机构清算工作，5月底前完成年度结算拨付。积极探索推进商业保险与基本医保同步结算。

8.落实降成本工程。常态化制度化落实国家和省级药品耗材集采任务，坚持“为用而采”原则，落实和优化集采报量、使用监测、考核方式、结余留用等政策。加强与卫健、市场监管等部门协同联动，引导医疗机构优先采购及使用质优价宜的集采中选产品，加大力度推进集采进基层、进民营医疗机构、进药店，满足群众多元化用药需求。加快推进我市自主开展普耗集采工作，确保今年至少落地一项我市牵头的普耗集采任务。按照省医保局部署要求，开展定点药店医保药品量价比较指数监测，推进定点药店药品公开比价。

9.完善医疗服务项目管理。根据国家和省医保局部署，落实产科、中医类、临床量表评估类、器官移植类等立项指南与我市现行医疗服务项目对接。确定符合我市实际的立项指南项目价格，优化理顺项目间比价关系。

10.开展医疗服务价格调整。开展医疗服务价格动态调整评估，重点将部分功能疗效明显、特色突出的中医项目以及能够体现医务人员劳务价值的项目优先纳入调价范围，降低部分检查检验项目价格，进一步“腾空间”理顺比价关系，更好体现对医务人员劳务付出和资源消耗的合理补偿，推动医疗机构收入结构优化。

四、聚焦筑牢防线，保持基金监管走前头

11.压实定点医药机构主体责任。推进监管关口前移，进一步加强定点医药机构医保政策培训和宣传引导，增强定点医药机构自我管理的主动性、积极性。坚持宽严相济原则，出台包容审慎监管执法“四张清单”工作细则。深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，推动定点医院医务、医保、质控等内部协作联动，引导医务人员自觉规范行为。

12.持续加强医保定点协议管理。按照分级负责、属地管理的原则，加强日常协议管理，严格医保定点准入，加强对定点医药机构日常履约情况督导检查和考核评价，健全定点退出机制，原则上6月底前完成定点医药机构全覆盖检查。

13.持续巩固监管高压态势。开展日常检查、专项检查、随机检查等相结合的基金监管措施，继续做好“百日行动”专项检查后半程工作，完成存量清零，及时总结做法成效，持续提升基金监管能力。开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，加强部门协同联动，持续健全部门间数据共享、线索移送等机制，进一步发挥监督执法震慑效应。按照省医保局统一部署，在全市医保经办机构开展专项治理，进一步提升医保综合管理能力水平。

14.推动智能监管创新发展。进一步发挥大数据“鹰眼”作用，强化事前提醒、事中审核、事后监管，完善智能审核规则，推动定点医药机构事前弹窗提醒，积极探索追溯码场景应用，提升医疗机构医保药品耗材追溯码扫码率，进一步推进医保基金监管数字化、智能化、规范化和常态化。全面推广“5G+监管”模式在稽核检查方面的应用，提高数据安全性。

15.健全基金监管长效机制。结合省医保局出台实施细则和我市协议管理经验成效，统筹推进并规范我市定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。加强举报奖励宣传，总结各县区开展社会监督员制度经验做法，建立我市社会监督员制度并开展市本级监督员选聘工作，进一步发挥社会监督、舆论监督作用。

五、聚焦群众体验，力争智慧服务走前头

16.优化公共服务更加便民。继续落实国家和省级“高效办成一件事”清单，实现转移接续“一件事”集成化办理，鼓励基层探索经办服务适老化、特殊人群“上门服务”方式，力争实现“高效办成每件事”，用便捷、人性、创新的医保服务暖民心、得人心、赢支持。

17.健全服务体系更加规范。持续推进医保经办服务下沉延伸，加强基层医保服务流程和标准的规范统一，推动医保公共服务向银行、保险等协作单位窗口延伸。持续开展“医保小课堂·服务大健康”系列宣讲活动，结合群众关心的热点问题，每月一主题开展有针对性的政策宣讲和业务培训。

18.推动智慧服务更加高效。拓展优化医保码、移动支付全流程就医购药服务，着力推广医保移动支付亲情代付，让数据多跑路、让群众少跑腿，用好医保信息平台赋能经办服务。

六、加强自身建设，为奋勇争先走前头提供坚强保障

19.坚持以政治建设为引领。强化政治引领、筑牢对党忠诚，始终坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，把学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神作为必修课，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保医保改革始终朝着正确的方向前行，以过硬作风和良好政治生态为医保系统奋勇争先走前头提供坚强保障。

20.坚持实干尽责勇于担当。持续深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，开展“医保基金安全管理争先年”，严格落实主体责任，建立健全层层落实、贯通到底的责任链条，形成清单化管理、项目化推进的闭合回路，以钉钉子精神抓好落实、抓出成效。落实意识形态工作责任制，准确把握全媒体时代传播规律和医保特点，深入基层、贴近群众，打造有品质、有温度的医保宣传。

21.坚持清正廉洁建强队伍。全面贯彻落实二十届中央纪委四次全会和省纪委十一届五次全会、市纪委十二届五次全会精神，扎实开展医保基金管理专项整治。强化纪律建设，持续推进党纪学习教育常态长效，深化以案促改、以案促治。坚决从严抓好市委巡察“后半篇文章”，进一步优化岗位设置、重构权力配置、规范业务流程、强化内控管理。纵深推进医保系统行风建设，持之以恒纠“四风”，深化整治形式主义为基层减负，从严整治干部作风“五不”问题和“股长做派”“科长天大”作风突出问题，展现医保系统忠诚担当、风清气正良好形象。

22.争先进位树立标杆。聚焦市委、市政府关心关注、人民群众所想所盼的医保重点难点堵点问题，加强干部队伍教育培训，提升政治素质和业务能力。大力弘扬三明医改精神，增强改革创新能力，在医保基金精细化管理、基金监管、参保征缴扩面、集采监督落实等领域继续出经验、立标杆。牢固树立总体国家安全观，增强底线思维和忧患意识，强化信访、保密、数据等安全，提高医保法治化水平。