各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

   　现将《大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

大庆市人民政府

2017年7月25日

 大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法

   　第一章  总  则

   　第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）和《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

   　第二条  城乡居民医保制度遵循以下原则：

   　（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

   　（二）坚持筹资待遇相关联、权利义务相对等，实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

   　（三）坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，确保医保基金安全平稳运行；

   　（四）坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立统一的城乡居民医保制度。

   　第三条  城乡居民医保实行市级统筹，在全市范围内统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。城乡居民医保基金以市级（含区）、县为单位分级运行。

   　第四条  人社部门是城乡居民医保工作的主管部门，医保经办机构具体承办城乡居民医保业务。

财政部门负责落实同级政府补助资金的预算和拨付工作。

   　教育部门负责组织所属学校及托幼园所，对在校学生及在园婴幼儿进行参保登记、信息录入、医疗保险费代收代缴等工作。

   　民政部门负责特困人员、低保对象等群体医疗救助与城乡居民医保制度的衔接工作。

   　残联负责残疾居民救助与城乡居民医保制度的衔接工作。

   　各高校负责大学生的参保登记、信息录入、医疗保险费代收代缴等工作。

   　各县（区）、乡（镇）政府负责辖区城乡居民医保的组织实施工作，村委会和社区居委会负责办理城乡居民的参保登记、信息录入、医疗保险费代收代缴等工作。

　   第二章  参保缴费

   　第五条  本办法适用于本市行政区域内的下列人员：

   　（一）具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的城乡居民；

   　（二）取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民；

   　（三）具有我市中小学校（包括职业高中、中专、技校）学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生；

   　（四）驻我市各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大学生）。

   　第六条  参保人员不得同时参加城乡居民医保和职工医保，不得重复享受医疗保险待遇。

   　第七条  城乡居民医保按照自然年度计算参保周期，每年1月1日至12月31日为待遇享受期。

   　第八条  个人缴费实行年预缴费制度，原则上每年的10月至12月为缴费期，预收下年度个人参保费用，缴费次年享受城乡居民医保待遇。因外出务工等特殊原因无法及时缴费的，个人参保缴费时间可适当延长，但不得超过次年的2月底。

   　在3月1日之后参保的城乡居民，按照当年城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和各级财政补助）一次性缴纳医疗保险费，两个月（缴费当月视同为一个整月）后享受所缴费档次对应的医疗保险待遇。

   　新生儿（0-28天）在28天以内参保的，按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，可自出生之日起享受当年医疗保险待遇；出生超过28天参保的，按照本条第一款和第二款规定执行。

   　参保人员在10至12月期间注销或转移医疗保险关系的，其预缴的下年度个人参保费用应当退返。

   　第九条  城乡居民原则上以家庭或学校为单位办理参保缴费手续。乡镇参保缴费工作由村委会以户为单位收取个人缴费，统一办理年度参保缴费手续。在校学生可以在9月份开学时由学校统一办理参保缴费手续。在园婴幼儿由所在托幼园所办理参保缴费手续。其他人员到辖区社区居委会或指定地点办理参保缴费手续。

   　第十条  大学生参保实行按学制一次性缴费，享受医保待遇时间为入学月份至毕业月份。入学当年已在我市参加城乡居民医保，入学后在本市连续参保的，毕业后继续享受医保待遇至当年的12月31日。

   　第十一条  参保城乡居民因参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、死亡、户籍迁出等原因，不再属于我市参保范围的，应凭有关证明材料办理注销或转移手续。

   　第十二条  符合条件的参保人员从城乡居民医保转移到职工医保的，在职工医保的待遇等待期期间，可继续享受原城乡居民医保待遇至当年的12月31日。

   　第十三条  我市城乡成年居民医保的缴费年限3年折抵1年职工医保的缴费年限。

   　第十四条  城乡居民参保缴费后，个人信息发生变化的，应及时到医保经办机构或社区居委会办理信息变更手续。

   　第三章  基金筹集标准及管理

   　第十五条  城乡居民医保基金来源：

   　（一）参保人员的个人缴费；

   　（二）各级财政投入的补助资金；

   　（三）基金的利息收入；

   　（四）其它渠道筹集的补助资金。

   　第十六条  鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保给予扶持或资助。

   　第十七条  市、县财政部门负责城乡居民医保基金财政专户的建立和管理，市、县医保经办机构负责城乡居民医保基金收、支账户的建立和管理。

   　第十八条  城乡居民个人缴费标准按照享受待遇高低分为两档，市区城镇居民原则上应选择高档缴费，农村居民和各县城镇居民可按户自愿选择其中一个档次缴费。缴费档次选择后，一个缴费年度内不得变更。

   　第十九条  2018年成年居民高档和低档个人缴费标准分别为420元和210元；未成年居民个人缴费标准为210元，大学生按照未成年居民的个人缴费标准执行和享受待遇。

   　第二十条  全面落实困难群众的参保资助政策，对特困人员参保给予全额资助，对其他特殊群体参保给予定额资助。

   　各县低保对象、重度残疾居民、建档立卡贫困人员等特殊群体的参保资助政策由各县人民政府制定。

   　各区建档立卡贫困人员的参保资助政策由各区人民政府制定。

   　市区低保对象、重度残疾居民等特殊群体的参保资助政策由相关主管部门制定。

   　第二十一条  2018年城乡居民医保各级财政补助标准，按照国家规定的补助总额，扣除中央、省级补助后由地方财政按比例承担，同时建立城乡居民医保基金缺口分担机制。

   　第二十二条  市、县（区）财政部门要按照医保经办机构提供的本级政府应承担的补助资金和缺口补助资金额度（含使用调剂金时的本级政府承担部分）安排预算和拨付资金。各县的补助资金和缺口补助资金由各县自行承担，市、区的补助资金和缺口补助资金由市、区各承担50%。市、县（区）的补助资金和缺口补助资金按照参保人数（含辖区城乡户籍人数及办理居住证的外来人口人数）确定。

  　 第二十三条  大学生参加城乡居民医保所需政府补助资金，扣除中央财政补助后，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。

   　第二十四条  建立城乡居民医保市级风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县城乡居民医保基金中筹集，筹集比例为上年度统筹基金收入的2.5%，当风险调剂金规模达到上年度统筹基金收入的5%时不再筹集，风险调剂金结余规模低于上年统筹基金收入的5%时继续筹集。原城镇居民医保市级风险调剂金从2018年1月1日起，并入城乡居民医保市级风险调剂金统一管理。风险调剂金的其他管理按照城镇基本医疗保险市级风险调剂金管理有关规定执行。

   　第二十五条  城乡居民医保个人缴费和地方财政补助标准，由市人社、财政部门按照国家和省相关文件要求，结合我市实际适时调整。

   　第四章  医疗保险待遇

   　第二十六条  参保人员在我市定点的县（区）级及县（区）级以下公立医疗卫生机构和村卫生室可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹医疗费用报销比例为70%，年度最高支付限额为100元。

   　第二十七条  市、县不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额可继续使用，直至清零。

   　第二十八条  在我市定点的基层医疗卫生机构和村卫生室实行一般诊疗费补助。一般诊疗费的管理和结算方式由市、县医保经办机构与定点医疗机构在服务协议中予以明确。

   　第二十九条  参保人员按规定参加体检，符合认定标准的可享受门诊慢性病补助待遇。门诊慢性病补助在定点医疗机构范围实行，参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。具体管理办法由市人社部门制定。

   　第三十条  恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊特殊治疗的管理和待遇支付办法，由市人社部门参照住院管理制定。

   　第三十一条  参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，每次住院按照医院级别设置不同起付标准，起付标准以下由个人支付；超过起付标准的由统筹基金按比例支付，具体标准和比例见附件。

   　第三十二条  精神系统疾病治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官组织移植术后抗排异治疗，每年只设置一次住院起付标准。

   　第三十三条  参保人员在24小时内连续在两家医疗机构住院的，参保人员只负担首次住院的起付标准。

   　第三十四条  加大对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员等困难群众医保扶贫的倾斜力度，具体政策按照省、市相关文件执行。

   　第三十五条  建立健全城乡居民大病保险制度，参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过全市上年度农村居民年人均可支配收入的，由城乡居民大病保险基金按规定支付。具体办法由市人社部门按照国家、省有关规定制定，并建立与筹资标准相适应的待遇调整机制。

   　第三十六条  参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生的政策范围内医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

   　第三十七条  城乡居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。

   　第三十八条  统筹基金支付乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施、可单独收费的一次性医疗材料费用时，先由个人自负一定比例后，按照统筹基金支付比例报销。

   　（一）按低档标准缴费的成年居民个人自负比例：

   　1.乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施费用个人自负比例为20%；

  　 2.可单独收费的一次性医疗材料费用个人自负比例：单价超过100元不足500元的，个人自负比例为20%；单价500元以上（含500元）不足1000元的，个人自负比例为30%；单价在1000元（含1000元）以上的，个人自负比例为45%。

  　 （二）未成年居民和按高档标准缴费的成年居民个人自负比例：

  　 1.乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施个人自负比例为15%；

   　2.可单独收费的一次性医疗材料费用个人自负比例：单价超过100元不足500元的，个人自负比例为15%；单价500元以上（含500元）不足1000元的，个人自负比例为20%；单价在1000元（含1000元）以上的，个人自负比例为30%。

  　 第三十九条  统筹基金年度最高支付限额为15万元。

   　第四十条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

   　（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

   　（二）因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用；

   　（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

   　（四）在境外就医购药发生的医疗费用；

   　（五）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种保健用品、保健药品，各种医疗鉴定等发生的医疗费用；

   　（六）应当由第三人负担的医疗费用。

   　第四十一条  随着经济社会发展、筹资水平、城乡居民人均可支配收入的变化，市人社、财政部门可根据国家、省相关文件要求，结合我市实际，对起付标准、报销比例和最高支付限额等医疗保险待遇进行适时调整。

   　第五章  医疗服务管理

   　第四十二条  参保人员在市内定点医疗机构住院治疗的，应持社会保障卡在定点医疗机构办理入网登记手续，发生的住院医疗费用应在网上直接结算。因个人原因，未在定点医疗机构网上结算的医疗费用不予报销。

   　第四十三条  参保居民因危急重症在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报统筹地区医保经办机构备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照市内同级别定点医疗机构的相关政策予以报销。

  　 第四十四条  按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，参保居民应就近在基层定点医疗机构就医，参保人员需转市、县外指定医疗机构诊治的，应办理转诊手续。

　　县里参保人员到市区就医，有转诊手续并到市内定点医疗机构就医的，按照市内政策报销；没有转诊手续到市内定点医疗机构就医的，个人自负10%后，按照市内政策报销。

　　参保人员到市外就医，有转诊手续并到定点医疗机构就医的，按照转诊政策报销；没有转诊手续到定点医疗机构就医的，个人自负10%后，按照转诊政策报销；未在定点医疗机构就医的，个人自负20%后，按照转诊政策报销。

   　第四十五条  跨年度住院的参保居民，医疗费用连续累计计算，按出院日期享受年度医保待遇。

   　第四十六条  大学生在实习或寒暑假期间，可选择在实习地或居住地的定点医疗机构就医，在入院治疗5个工作日内报统筹地区医保经办机构备案，其在异地就医发生的住院医疗费用，按照市内政策核销；对因病情需要转往上级指定医疗机构诊治、并按规定办理了转诊手续的，其在上级指定医疗机构发生的医疗费用，按照转诊政策核销。

  　 第四十七条  市、县医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时，应按照定点医疗机构服务协议规定，预留不超过10%的额度作为服务质量保证金，服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

   　第四十八条  市、县医保经办机构要按照国家和省规定，结合医保基金预算管理，系统推进完善按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。市、县从2018年开始，全面推行付费总额控制，并在定点医疗机构服务协议中明确具体付费方式。

   　第六章  基金监督管理

   　第四十九条  基金管理严格执行国家统一的财务制度、会计制度，基金纳入财政专户，专户储存、独立核算、专款专用，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

   　第五十条  城乡居民医保基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于工作经费等支出。各级财政部门应加大对医保经办机构的经费保障力度，按规定应由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不在城乡居民医保基金中支付。

   　第五十一条  全市各级基金监督部门应加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用、骗取、套取基金等行为。加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，定期向社会公布基金收支使用情况。积极接受人大、政协等社会各界的监督。建立公示举报制度，充分发挥群众的监督作用。各级人社、财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。要加大对违反基金政策的查处力度，对蓄意进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处追究责任，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

  　 第七章  附  则

  　 第五十二条  本办法自2018年1月1日起施行，《大庆市人民政府办公室印发关于进一步完善医疗保险政策的意见的通知》（庆政办发〔2011〕33号）、《大庆市人民政府办公室关于印发大庆市让胡路区龙凤区红岗区新型农村合作医疗管理办法的通知》（庆政办发〔2011〕74号）、《大庆市人民政府办公室关于大庆市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（庆政办发〔2015〕47号）同时废止。市、县以往政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。