各县（区）医疗保障局、机关各科室、局属事业单位：

　　现将《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

大庆市医疗保障局

2020年12月31日

大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法

　　第一章  总  则

　　第一条 为进一步规范完善我市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）门诊慢性病及门诊特殊治疗管理，根据国家、省和市有关文件要求，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的门诊慢性病；门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后等特殊门诊治疗。治疗以上疾病发生的门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。

享受门诊慢性病及门诊特殊治疗待遇人员是指通过一定程序审核，符合认定标准的参保人员。

　　第三条 市医保经办机构可根据城镇职工医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床医疗专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、补助标准的调整意见。

　　第四条 我市城镇职工医保参保人员，所患疾病在规定病种范围内，正常参保缴费的，均可申请办理门诊慢性病及门诊特殊治疗。

　　第二章 门诊慢性病范围、认定标准、限额及报销比例

　　第五条 将高血压合并症、糖尿病合并症、冠心病等35种疾病纳入门诊慢性病范围，病种名称、认定标准及年度补助标准见附件1。

　　第六条 门诊慢性病治疗费用报销的年度起付标准为600元，参加基本医疗保险的，报销比例为70%；参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的，报销比例为75%。

　　第七条 病种年度定额不含起付标准和自付比例费用，年度内超门诊慢性病定额以上费用不予核销。享受待遇年度指自然年。

　　第八条 参保人员认定为两种门诊慢性病的，报销金额在较高的一种疾病定额基础上增加500元；认定为三种（含三种）以上门诊慢性病的，在最高一种疾病定额基础上增加2000元。

　　第九条 门诊慢性病统筹基金支出与其它统筹基金支出累计计算，累计支出之和不超过本人统筹基金年度最高支付限额。

　　第三章  门诊特殊治疗定额标准及报销比例

　　第十条 门诊特殊治疗包括恶性肿瘤、尿毒症及组织器官移植术后门诊治疗，分为基础治疗和辅助治疗。基础治疗指尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及组织器官移植术后服用抗排异药品的门诊治疗；辅助治疗指基础治疗外的其它门诊相关治疗。门诊特殊治疗报销标准见附件2。

　　第十一条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊特殊治疗中的基础治疗费用核销不设起付标准，报销比例执行住院报销比例。年度报销限额执行统筹基金最高支付限额。

　　第十二条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊特殊治疗中的辅助治疗费用核销不设起付标准，报销比例为：参加基本医疗保险的，报销80%；参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的，报销85%。年度费用报销限额为1万元。

　　第十三条 组织器官移植术后服抗排异药病人实行定点购药。患者每年需在第1季度，持医院用药诊断到经办机构办理用药备案手续。

　　第十四条 尿毒症门诊透析前后的肾功、离子、钙、磷等测定费，梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等化验费，血液灌流、血液滤过、造瘘手术、连续血液净化、“人造瘘”维护等治疗费，透析过程中使用的国药准字号的低分子肝素、促红细胞生成素、左卡尼丁等药费，纳入门诊透析基础治疗费用，不设个人自负比例。

　　第十五条 尿毒症门诊透析病人实行定医院、定治疗方案办法管理，对定点医疗机构实行按人头付费。调整透析治疗方案需提供三级医院诊疗方案到经办机构备案。

　　第四章 申报及认定

　　第十六条 门诊慢性病和门诊特殊治疗认定可随时申请。具体申报、体检、认定及档案管理等相关工作交指定医保定点医院完成，办理流程由医保经办机构制定。

　　第十七条 申报材料包括：市（县）级医院住院病历复印件（首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）或诊断书、金融社保卡复印件。

　　第十八条 70周岁以上的、严重行动障碍的、支架手术抗凝治疗的、患有冠心病（冠脉搭桥或介入术后）、风湿性心脏病换瓣术后、再生障碍性贫血、血友病、严重精神障碍疾病（躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、复发性抑郁发作）、癫痫、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、运动神经元病、多发性硬化症、重症肌无力、真性红细胞增多症、高泌乳素血症、干燥综合症、肺间质纤维化、单眼或双眼黄斑变性、布氏杆菌病的申报人员，可以不参加体检，根据申报材料进行认定。

　　第十九条 申报人员对认定结果有异议的，在接到认定结果通知两周内，可向市、县、区医保经办机构提出书面复查申请，市、县、区医保经办机构分别组织复查。

　　第五章  就医及监督管理

　　第二十条 门诊慢性病及门诊特殊治疗参保人员在符合门诊慢性病资格的定点医疗（药）机构就医购药。

　　第二十一条 门诊慢性病和门诊特殊治疗费用应当在定点医疗（药）机构网上结算。

　　第二十二条 门诊慢性病、门诊特殊治疗与其他普通门诊疾病要分开管理，单独开方，单独结算，处方、票据等资料单独装订。应用范围为治疗审批病种的门诊用药、仪器检查、化验等。门诊开药实行处方限量管理，一般一次可开0.5-1个月的与认定疾病相关药品药量，最高不超过3个月药量。

　　第二十三条 门诊慢性病治疗、门诊特殊治疗执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。

　　第二十四条 符合门诊慢性病认定标准的参保人员，从认定之日起享受门诊慢性病补助待遇。

　　第二十五条 新认定的门诊特殊治疗参保人员，可以报销认定当年发生的与治疗该疾病相关的费用。

　　第二十六条 参保人员在欠费或待遇等待期内发生的门诊慢性病或门诊特殊治疗费用，按照《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》的有关规定执行。

　　第二十七条 医疗（药）机构协助参保人员伪造医疗资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的，已骗取的医保基金由医保部门追回，并按医保服务协议约定和《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

　　第二十八条 参保人员通过伪造病情资料骗取门诊慢性病或门诊特殊治疗资格的，取消其门诊慢性病或门诊特殊治疗资格。已骗取的医保基金由医保部门追回，并按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

　　第六章 附  则

　　第二十九条 本办法自2021 年1月1日起实施。《大庆市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊治疗管理办法》（庆医保规﹝2020﹞3号）同时废止。

附件：

1.大庆市城镇职工医保门诊慢性病认定及补助标准

2.大庆市城镇职工医保门诊特殊治疗补助标准