各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

经市政府同意，现将《大庆市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

大庆市人民政府办公室

2022年7月18日

大庆市重特大疾病医疗保险和救助实施办法

第一章  总   则

第一条  为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，根据《社会救助暂行办法》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市城乡困难群众参保资助、医疗救助活动，适用本办法。

第三条  城乡困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作坚持突出重点、分类救助、公平公开、多方参与的原则，保持医疗救助水平与经济社会发展相适应。

第四条  具有我市户籍的下列人员可以按照本办法规定，享受医疗救助待遇：

（一）特困人员；

（二）最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）；

（三）孤儿、事实无人抚养儿童；

（四）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（五）低保边缘家庭成员；

（六）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

同时符合前款规定两种以上身份的人员，按照救助标准高的予以救助。

第五条  建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

市医疗保障部门负责牵头实施城乡困难群众医疗救助工作，具体负责医疗救助工作的总体协调、政策研究制定、组织实施、监督管理及政策宣传；负责对定点医药机构和各县（区）医保经办机构的救助结算资金进行审核拨付，参与资金筹集；会同市民政、乡村振兴部门做好资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作；负责开展城乡困难群众门诊慢性病认定工作。

财政部门负责会同医疗保障部门做好城乡困难群众医疗救助资金的筹集、管理和使用。

民政部门负责对特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者身份进行认定审核；配合医疗保障部门加强信息化建设，实现民政救助对象身份信息实时共享；配合医疗保障部门开展资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。

卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。

乡村振兴部门配合医疗保障部门加强信息化建设，负责实时提供享受救助政策的返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口信息，并配合医疗保障部门做好返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的参保缴费工作。

第二章  参保资助

第六条  对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

第七条  对低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。

第八条  资助参保资金从医疗救助资金中解决，由市医保经办机构向市财政部门提出拨款申请，市财政部门及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。

第三章  医疗救助

第九条  救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。医疗救助支付的费用应当符合国家有关基本医保支付范围的规定。

经基本医疗保险、大病保险等支付后，符合规定的基本医疗自付费用，按照本办法予以救助。

第十条  医疗救助设定年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额，资金统筹使用，救助限额具体如下：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童7万元；

（二）低保对象、返贫致贫人口5万元；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者4万元。

第十一条  救助费用实行年度救助起付标准（以下简称起付标准）制度，超过起付标准的予以救助：

（一）对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准，按我市上一年居民人均可支配收入的10%确定；

（三）因病致贫重病患者的起付标准，按我市上一年居民人均可支配收入的25%确定。

第十二条  住院费用救助执行以下救助比例：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童100%；

（二）低保对象、返贫致贫人口75%；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者65%。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上一年居民人均可支配收入50%的，救助比例提高10%。

第十三条  慢性病长期服药或患重特大疾病长期门诊治疗的符合规定费用，执行以下救助比例：

（一）特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童救助比例为70%；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%。

慢性病种类按照我市医保政策的门诊慢性病范围执行；重特大疾病按照我市医保政策的门诊特殊治疗范围执行。国家和省有新规定的，按照其规定执行。

第十四条  因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用按规定计入医疗救助范围。

第四章  管理和服务

第十五条  城乡困难群众医疗救助由定点医药机构提供服务。

第十六条  救助对象患病需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊手续，救助标准执行市内救助标准；未按规定履行转诊手续的，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

第十七条  救助对象因突发疾病在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构住院治疗的，视为在市内定点医疗机构住院，予以救助。

第十八条  救助对象当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围。救助对象跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，享受出院日期当年度救助待遇。

第十九条  救助对象在定点医疗机构就医的，出示身份证件和社会保障卡，定点医疗机构核准救助对象身份后，与救助对象进行医疗费用结算。

结算时扣除基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用后，根据救助对象对应的类别和救助标准进行救助，救助对象只需结清其余个人应承担部分。

定点医疗机构按照救助对象应享受的救助金额与医保经办机构进行结算。

第二十条  下列医疗费用不予救助：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第二十一条  对各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种保健用品、保健药品，各种医疗鉴定等发生的非疾病费用不予救助。

第五章  监督管理

第二十二条  医疗保障部门与定点医药机构签订协议，严格履行双方的责任和义务。

第二十三条  市医疗保障部门会同市卫生健康部门定期对定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查，防控不合理医疗行为、费用的发生。

第二十四条  加强医疗救助档案数据管理，建立健全医疗救助电子档案。

定点医疗机构应当定期对医疗救助“一站式”即时结算的票据进行整理和归档。

各县、区医保经办机构应当对医疗救助的申报、审批材料及时整理并做好信息录入工作，纸质档案要及时归档并与电子档案对应。

各县、区医保经办机构应当及时准确上传医疗救助数据和医疗救助统计信息。

第二十五条  对定点医药机构出现违反协议的行为，按照协议约定要求改正或者追回、停拨医疗救助资金，符合解除协议情形的解除协议。

定点医药机构存在违法行为的，依法予以处罚；构成犯罪的，移交有关机关处理。

第二十六条  救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，依法追回已领取的医疗救助资金并依法严肃处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第六章  附  则

第二十七条  本办法自2023年1月1日起施行。《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》（庆政规〔2019〕12号）同时废止。