各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实党的二十届三中全会精神，加强医保基金使用管理，根据《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23 号）等有关规定，制定《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，现印发你们，请认真抓好贯彻实施。

国家医疗保障局办公室

2024 年 12 月 18 日

（主动公开）

医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医保基金合理使用，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗保障零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》等法律法规、政策文件，制定本规程。

第二条 本经办规程适用于医疗保障经办机构对医疗保障定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。

第三条 坚持规范统一，确保客观公正；坚持正向引导，激励约束并重；坚持数智赋能，促进管理精细化；坚持协商共治，提升治理效能。

第四条 国家医疗保障经办机构负责定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作的统筹管理，组织制定经办规程，配合开展信息化建设，指导地方做好相关人员医保支付资格管理经办工作。省级医疗保障经办机构在本规程基础上，结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作，配合做好本省 “一医一码”、结算清算等信息化功能建设。统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全管理制度，负责记分并强化记分结果应用。

第五条 定点医药机构要承担本机构涉及医保基金使用的相关人员医保政策及知识培训、信息动态维护等工作，加强对本机构相关人员的监督管理和考核，用好医保支付资格管理工具和记分结果。

第二章 协议管理

第六条 各级医疗保障部门完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、协议续签等信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签挂钩。

第七条 医疗保障经办机构按规定与医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束制度挂钩。医疗保障经办机构做好记分管理、信息核查等工作，加强医保基金审核结算管理。

第八条 医疗保障经办机构与定点医药机构签订服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

第九条 医疗保障部门健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核，合理设置考核指标，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。

第十条 各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系。

第三章 登记备案

第十一条 相关人员主要包括两类，定点医药机构按规定为其登记备案：

（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

（二）定点零售药店。为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人，具体按照各省级医疗保障部门制定的实施细则确定。

第十二条 定点医药机构应按《登记备案表》及登记备案状态维护要求，完整准确及时做好相关人员登记备案。各级医疗保障经办机构应指导定点医药机构做好登记备案相关工作。

第十三条 定点医药机构通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员进行批量登记备案，取得国家医保相关人员代码。

第十四条 经相关部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现代码联动。

第十五条 登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。

第十六条 登记备案状态包括：正常、暂停、终止等。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期间或终止后，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医药服务发生的医保费用，医保基金不予结算支付。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构应妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

第十七条 相关人员执业（就业）机构发生变化的，定点医药机构按规定程序重新组织相关人员进行登记备案。

第十八条 相关人员与所在定点医药机构解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应当及时在动态维护窗口进行信息更新（取消登记备案）。

第四章 服务承诺

第十九条 医疗保障经办机构向定点医药机构提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。

第二十条 服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，合理、必要的医药服务等内容。

第二十一条 定点医药机构应及时将服务承诺情况报医疗保障经办机构，未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

第二十二条 相关人员服务承诺形式包括但不限于签署承诺书，具体形式可由各地自行确定。

第二十三条 相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医疗保障经办机构可根据规定，参照记分标准对相关人员记分。

第五章 记分管理

第二十四条 医保行政部门对定点医药机构作出行政处罚时，同步认定相关人员违法违规行为及责任，医疗保障部门综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。

第二十五条 对同一医保基金使用违法违规负面情形到一般责任者、主要责任者、重要责任者，应按对应记分档次从低到高记分。对相关责任人员，可在同一记分档次内主观故意、拒不配合、影响较重或造成其他违法违规行为，存在主观故意、拒不配合、影响较重或造成其他违法违规行为的，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。对主动改正的相关责任人员，可在同一记分档次从轻记分或减轻一档记分。

第二十六条 在同一次监督检查中，发现涉及医保基金使用相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同责任人员的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。

第二十七条 医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按照各省级医疗保障部门制定的实施细则对相关人员记分。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时间点。一个自然年度内相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。全国相关人员 “一医一码” 数据库实现跨机构跨区域联动记分或相关可查。

第二十八条 医疗保障经办机构对相关人员作出记分处理时，应核对当年累计记分情况。相关责任人员记分累计未达到 9 分的，医疗保障经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况。相关责任人员记分累计达到 9 分，未达 12 分的，医疗保障经办机构根据相关细则，视情节轻重对相关责任人员暂停其 6 个月医保支付资格；其累计记满 12 分的，终止之日起 1 年内不得再次登记备案。

第二十九条 医疗保障经办机构对一个自然年度内登记备案状态暂停或终止的相关人员超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应处理措施。

第三十条 医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起 5 个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书。

第三十一条 医疗保障经办机构和定点医药机构在日常审核管理中，对医疗服务质量优良、基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的定点医药机构，予以表扬或通报表扬。

第三十二条 医疗保障经办机构出具处理通知书后，3 个工作日内送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构。相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构在收到处理通知书后完成登记备案状态维护。

第三十三条 医疗保障经办机构会同信息部门完善登记备案状态动态功能，定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态自动调整为暂停或终止。定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，相关责任人在其名下主要定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停。定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。原相关人员协议违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。

第三十四条 医疗保障经办机构定期通过全国统一的医保信息平台，根据登记备案状态维护备案状态数据，开展相关人员服务承诺、人员登记备案状态等情况核查。

第三十五条 定点医药机构收到记分谈话通知书后，做好及时通知相关责任人员并根据各地政策法规和相关责任人员进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习。

第三十六条 定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等信息查询。相关人员进行记分异议申诉，应在收到处理通知书 10 个工作日内，向医保经办机构提出书面申请，陈述申辩材料需相关人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。医疗保障经办机构对提出的记分处理或相关责任人员登记备案状态维护处理，根据证据材料作出处理说明。有异议的，医疗保障部门建立健全处理机制，对存在争议的重要复杂问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。

第三十七条 医疗保障部门确认申诉结果后，需修改处理结果的，将结果及时通知定点医药机构，维护申诉备案状态；未修改的，申诉材料归档。同时应告知原因。原处理结果由第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。

第三十八条 定点医药机构应加强相关人员管理，对医疗保障部门暂停或终止医保支付资格的相关责任人员，及时暂停或终止其实际从事与医疗保障基金使用相关的医药服务。相关人员改正后可以恢复医保支付资格的，需重新作出承诺和登记备案。

第三十九条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满 15 个工作日后，可由相关人员提出资格恢复申请，经定点医药机构审核同意后，报当地医疗保障经办机构。医疗保障经办机构收到申请后，原则上 10 个工作日内进行评估并作出是否恢复该定点医药机构通过具体审核相关责任人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关维护人员发生记分处理行为所在的定点医药机构。登记备案状态维护为正常，已暂停资格恢复的，年度内记分累计通过评估的，医保支付资格恢复需重新作出承诺和登记备案。记分处理行为所在的定点医药机构向相关人员通知相关人员。

第四十条 医疗保障经办机构定期向医保行政部门反馈相关人员的记分处理情况。

第四十一条 国家医保局建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理统计监测机制。

第四十二条 定点医药机构相关人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态存在异议的，在收到处理通知书 10 个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需相关人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。医疗保障经办机构对提出的记分处理或相关责任人员登记备案状态维护处理，根据证据材料作出处理说明。有异议的，医疗保障部门建立健全处理机制，对存在争议的重要复杂问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。

第四十三条 医疗保障部门确认申诉结果后，需修改处理结果的，将结果及时通知定点医药机构，维护申诉备案状态；未修改的，申诉材料归档。同时应告知原因。原处理结果由第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。

第四十四条 定点医药机构应加强相关人员管理，对医疗保障部门暂停或终止医保支付资格的相关责任人员，及时暂停或终止其实际从事与医疗保障基金使用相关的医药服务。相关人员改正后可以恢复医保支付资格的，需重新作出承诺和登记备案。

第四十五条 本规程由国家医疗保障局负责解释，自发布之日起施行。