各市医疗保障局，各市（区）人力资源和社会保障局，镇江新区人力资源和社会保障局、镇江高新区社会事业发展局，局各处室、单位，各定点医疗（药）机构：

根据江苏省医疗保障局、人力资源和社会保障厅《关于执行2019年<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（苏医保发〔2019〕118 号）的通知要求，结合我市实际、专家评审和新增补药品的情况，对2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和2019年国家谈判药品（以下合称《2019版国家目录》，下同）中，新增的乙类药品个人先自付比例进行了确定。现将推进《2019版国家目录》落地的相关事宜明确如下，请遵照执行。

一、执行时间及范围

自 2020 年 1 月 1 日起，全市职工基本医疗保险（生育保险）、工伤保险、参加特殊医疗费用统筹人员和城乡居民基本医疗保险统一执行《2019 版国家目录》，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。

《2019 版国家目录》包括凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分，将以电子版的形式发给各单位。

二、严格药品支付管理

（一）严格执行国家药品目录。严格执行《2019 版国家目录》的有关规定，各市不得以任何名义调整目录内的药品品种、剂型和限定支付范围。对有限定支付范围的药品，各定点医疗机构要做好对参保病人的解释工作，制定审核支付细则，实行先签批后使用制度。

（二）完善药品支付管理。《2019 版国家目录》中新增的中成药和西药的“医保类别”分甲、乙两类，乙类药品（除列入“限定为工伤保险或生育保险”外）的个人先自付比例分别为10%、20%以及30%，原国家、省药品目录中，在《2019 版国家目录》保留的乙类药品，个人先自付比例总体保持不变。职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员发生的甲类药品费用，按基本医疗保险的规定支付；发生的乙类药品费用，先由个人自付一定比例的药品费用后，再按基本医疗保险的规定支付；使用中药饮片发生的费用，除“不得纳入医保基金支付范围的中药饮片”外，在未将部分品种列为乙类药品并设定个人先自付比例前，均按基本医疗保险的规定支付。参加特殊医疗费用统筹人员使用乙类药品均不设个人先自付比例。今后将根据省医疗保障局管理和市级统筹的要求，结合医保基金的负担能力，对中药饮片的部分品种确定一定的个人先自付比例，并动态调整乙类西药和中成药药品的个人先自付比例，对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品，适当提高个人先自付比例。各级人力资源社会保障部门要按照工伤保险基金统筹有关要求，结合基金的负担能力和管理要求，完善目录内药品的支付办法，工伤保险基金支付药品费用时不区分甲乙类。

（三）落实医保支付标准。探索按通用名制定医保支付标准并动态调整。在省统一的通用名医保药品支付标准制定下发前，全市医保支付标准暂按现有规定执行。国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的相关药品，医保支付标准根据省制定的有关政策执行。

三、强化药品使用管理和供应保障

（一）加强医保医师处方管理。市和各市医保经办机构要会同相关部门建立和完善医保医师协议管理制度，加强对医保医师开具处方资格的核定管理，开展处方审核和处方点评。

（二）加强临床用药监控。各市要结合药品目录管理规定以及相关部门制定的临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，完善智能监控系统，并将定点医药机构采购使用目录内药品情况纳入服务协议管理和考核范围，促进药品合理使用，保障临床需求。特别要加强对国家谈判药在医疗机构用药行为的监测分析，重点是新调入药品的费用情况和整体药品费用变化情况。对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保基金安全。工伤医疗用药是国家药品目录重要内容，各级人力资源和社会保障部门要结合工伤医疗用药的特点，加强对工伤医疗用药的管理，提高工伤保险基金使用效益。

（三）做好药品集中采购工作。将目录内药品纳入省级药品集中采购平台进行采购，及时对《2019 版国家目录》中不在江苏省药品集中采购范围的药品开展集中采购工作，满足临床用药需求。

四、有序消化非国家药品目录内药品

（一）现行药品目录中的西药和中成药，已纳入《2019版国家目录》的药品按照国家和省有关规定执行；未纳入《2019 版国家目录》的药品，暂按原规定执行，将根据国家和省医疗保障局相关要求，按相关程序在 3 年内逐步消化，并先行将纳入国家重点监控范围的药品调整出医保基金支付范围。

（二）除执行《2019 版国家目录》列出的准予支付的中药饮片品种外，我省原已纳入（医保）基金支付范围的有国家或地方标准的中药饮片暂继续执行，但不得增加国家药品目录中规定的不予支付的饮片。

五、做好谈判药品落地工作

（一）严格执行国家确定的谈判药品医保支付标准，协议有效期截至 2021 年 12 月 31 日，有效期满后按照有关规定调整支付标准；有效期内，如有相同通用名药品（仿制药）上市，将根据国家和省有关规定适时调整。对部分药品申请支付标准保密的，协议期内各级医保、人力资源和社会保障部门不得公开发文或在公开途径中公布。

（二）对部分 2017 年谈判准入，2019 年谈判未续约的“氟维司群”、“拉帕替尼”等4个药品设置过渡期，对 2019 年 12 月 31 日前已经开始使用的患者，过渡期至 2020 年 6 月 30 日，有特殊人群援助计划的延续到完成已进行的治疗周期，过渡期内医保基金继续支付。各市医保部门和定点医疗机构要高度重视，做好政策宣传解读对患者解释说明工作，采取有效措施做好临床用药的替代衔接，合理保障群众用药的连续性。

（三）各级医疗保险经办机构要根据临床合理用药需求，指导定点医疗机构及时采购、合理使用谈判准入药品，综合考虑实际用药情况变化对其年度医保费用总额作合理调整，对合理发生的谈判药品费用要及时足额结算。定点医疗机构要根据临床合理用药需求，及时采购、合理使用谈判准入药品，不得以费用总控、“药占比”、医保门诊次均费用、医疗机构基本用药目录等为由，影响谈判药品的供应和患者合理用药需求。

六、明确参保人员定点零售药店直接刷卡购药品种范围

职工基本医疗保险参保人员(含特殊医疗费用统筹人员)在定点零售药店直接刷卡购药品种为《2019 版国家目录》内西药和中成药的非处方药。各定点零售药店根据调整后的直接刷卡购药品种，做好医保专柜的药品配备工作，满足参保人员的合理需求。

七、及时做好目录更新和维护工作

市级医疗保险经办机构根据省医保部门下发的全省药品目录数据库和市医保部门确定的药品支付类别，进行相应的信息维护并下发至各市医疗保险经办机构，各市医疗保险经办机构要做好对接工作，及时对药品目录库进行更新维护。

以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件1：国家医保局 人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知

附件2：凡例

附件3：西药部分

附件4：中成药部分

附件5：谈判药品部分

附件6：中药饮片部分

镇江市医疗保障局     镇江市人力资源和社会保障局

2019年12月30日