各县区医保分局，局属各单位，局机关相关科室，各定点医疗机构：

为深化医保支付方式改革，缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力，提高医疗服务能力，提升参保人员就医获得感。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《福建省医疗保障局关于做好定点医疗机构医疗保障服务协议管理相关工作的通知》（闽医保医药函〔2024〕97号）等文件精神，结合本市实际，现就调整定点医疗机构医保基金月预结算有关事项通知如下：

医保经办机构与定点医疗机构实行按月预结，医保经办机构根据定点医疗机构每月对账、申报的符合规定的医保费用按照支付比例进行预付。职工医保和城乡居民医保每月支付比例均调整为95%，预留的医疗费用作为当年度医保服务质量保证金。为维护医保基金安全，上年度医保信用评价等级为C级的定点医疗机构，当年度每月支付比例按照90%支付；上年度医保信用评价等级为D级的定点医疗机构，当年度每月支付比例按照85%支付。

实行城乡居民医保门诊特殊病种总额控制的定点医疗机构每季度要严格控制总额，季度城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额未超过当年度总额控制指标25%的，次季度每月按支付比例预付；季度城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标25%的，次季度每月城乡居民医保门诊特殊病种医保费用预付比例下调5%。定点医疗机构城乡居民医保门诊特殊病种统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标时，次月起城乡居民医保门诊特殊病种医保费用按10%预付。

本通知自2025年1月1日起执行（2024年12月份医保基金预结算按原规定执行），之前相关规定与本通知规定不一致的以本通知规定为准。本通知规定由莆田市医疗保障局负责解释。

莆田市医疗保障局

2024年12月23日