各县（区）医保局、财政局，市医保基金中心：

为规范我市参保人员意外伤害医保支付问题，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，结合我市实际，现将存在第三人责任的意外伤害有关事项明确如下：

一、适用情形

我市基本医疗保险参保人员因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因使身体受到伤害，存在第三人责任的意外伤害住院及后续治疗费用（如骨折后取内固定等治疗费用）。

二、支付比例

对相关政府职能部门出具事故责任认定并明确个人负担比例的，按认定比例执行；对未明确个人负担比例的，个人负主要责任按70%、同等责任按50%、次要责任按30%确定支付比例；个人无责（即第三人全责）的医疗费用医保基金不予支付。

三、计算方式

1.根据我市医保政策先行计算出应由基金支付的金额，再按照参保人因意外伤害应负担的比例确定基金实际支付金额。

2.意外伤害后续治疗的医疗费用按意外伤害认定时应负担的比例确定基金实际支付金额。

四、工作要求

（一）强化责任落实。医保经办机构加强与相关部门的沟通衔接， 加强意外伤害人员数据比对，根据相关部门出具的意外伤害责任认定文书，严格执行意外伤害医保待遇支付。

（二）优化经办服务。参保人员到窗口咨询或外伤认定申请时，医保经办机构应做好相关政策的宣传解释工作，不得推诿拒收。

（三）加强监督管理。医保部门要完善相关制度，对弄虚作假骗取医保待遇的，依法依规从严处理，严厉打击骗取医保基金的违法违规行为。

本通知自发文之日起执行，原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

漳州市医疗保障局  漳州市财政局

2022年3月18日