各县区医疗保障局、财政局，兰州新区民政司法和社会保障局、财政局，市医保中心，各定点医疗机构，门诊慢特病定点零售药店:

根据《甘肃省医疗保障局关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发[2023]94号)和《甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024]49号)文件要求，为统一规范我市门诊慢特病管理，保障参保职工和居民的基本医疗需求，现就调整完善我市基本医疗保险门诊慢特病相关事宜通知如下:

一、保障对象

参加兰州市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的参保人员，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理门诊慢特病。

二、病种范围

根据全省统一要求，兰州市门诊慢特病病种共68种(具体内容见附件1)，分两类管理。I类病种为全省统一实施的病种，共63种;Ⅱ类病种由兰州市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力等因素在省医保局规定的病种中选定，共5种

三、资格认定

(一)疾病确诊

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。

(二)认定机构

门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。市级经办机构负责确定全市的门诊慢特病病种资格认定医院(以下简称认定医院)，并向社会公布。认定医院应成立门诊慢特病专门认定机构，组成认定专家组，专家组由副主任医师级别及以上医生组建，并向市级医保经办机构备案。

(三)申报受理

门诊慢特病实行随时申报、随时受理。认定医院应主动为符合条件的参保人员认定门诊慢特病。

(四)审批认定

由认定医院严格按照甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准(具体内容见附件2)和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报县区医保经办机构审核通过后，由县区医保经办机构为患者出具认定结果。

四、待遇支付

(一)支付范围

门诊慢特病支付范围包括与认定疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，各病种年度支付限额以下的部分由统筹基金和参保人员按比例承担。

门诊慢特病保障不予支付范围包括:与认定疾病诊疗无关或目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用;住院期间发生的门诊慢特病医疗费用:国家和省上规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

(二)待遇标准

门诊慢特病报销不设起付线，年度支付限额、报销比例、复审期限按病种分别确定，职工医保待遇标准(具体内容见附件3)和居民医保待遇标准(具体内容见附件4)根据筹资标准不同保持合理差距。门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。患多种门诊慢特病的参保人员，可申报认定两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病年度支付限额为:两个病种中最高的限额与定额(500元)之和，具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额。

申办了“血液透析M07803”和“腹膜透析M07804”病种的参保职工，发生的政策范围内门诊慢特病费用超出年度支付限额的部分，纳入职工大额医疗保险或公务员医疗补助保障范围，按照门诊慢特病报销比例继续支付。

申办了“恶性肿瘤(放化疗)M00501”病种的参保职工，在异地发生的政策范围内门诊慢特病费用超出年度支付限额的部分,纳入职工大额医疗保险或公务员医疗补助保障范围,按照门诊慢特病报销比例继续支付，该病种总体报销年度支付限额不得超过 28750 元。

(三)享受周期

门诊慢特病待遇享受开始日期以审核通过后，医保经办机构信息系统录入登记当日为准，待遇开始日期之前发生的费用不予报销，待遇享受截止日期不超过该病种规定的复审期限。参保人员应在复审期限截止日期3个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇，复审结果确定后按照复审结果执行。

未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇，逾期再申请复审的按照复审结果执行。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病待遇身份后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度支付限额月平均值乘以本年度内剩余月份，取整数确定:

(四)结算方式

参保人员在省内门诊慢特病定点医药机构发生的政策范围内费用实行“一站式”结算，属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属于医保基金支付的费用由市医保经办机构核拨给各定点医药机构。在定点零售药店购药时需持医疗机构开具的外配处方。

(五)长处方管理

定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付:对异地长期居住、60岁以上或行动不变的参保人员，可酌情放宽医保基金单次支付用药费用时间。

(六)异地就医

门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行就医地的目录基本医疗保险药品、医疗服务项目和医药耗材目录)，执行参保地的政策(支付比例、年度支付限额、门诊慢特病病种范围等)有关规定。

1.已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。2.已办理跨省异地就医备案，且申办了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病的参保人员在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。其余病种按照国家医保局统一部署，逐步推进跨省异地就医直接结算。

3.因特殊原因未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构进行手工(零星)报销

五、待遇衔接

(一)病种变更

门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更,本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

(二)转移接续

同一险种内甘肃省内参保人员基本医疗保险关系跨统筹区转移接续到我市时，门诊慢特病待遇享受资格随参保关系一同转移，不需重新认定。转移接续当年年度支付限额按照该病种年度支付限额月平均值乘以年度内剩余月份计算，转出地和转入地同一病种待遇享受总体不得超出该病种年度支付限额。我市无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

不同险种间甘肃省内参保人员基本医疗保险关系跨统筹区转移接续到我市以及兰州市参保人员基本医疗保险关系跨险种转移接续时，门诊慢特病待遇享受资格不需重新认定，正常参保后在待遇享受期内按转移后的参保类型享受门诊慢特病待遇。转移接续当年年度支付限额为该病种年度支付限额月平均值乘以本年内剩余月份。我市无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止

甘肃省外参保人员基本医疗保险关系跨省转移接续到我市时，原参保地门诊慢特病待遇自然终止，按甘肃省门诊慢特病病种认定标准重新认定，认定后按规定享受门诊慢特病待遇。

(三)新旧病种街接

我市原执行病种不在本《通知》保障范围内的“椎间盘突出”“聚乙二醇干扰素治疗”和“女性盆腔炎”不再申办，可继续享受待遇到支付年限结束，到期不再续办。我市原执行病种在本《通知》保障范围内的，2025年1月1日前已认定且未到复审期限的病种不再重新申办,按照新的待遇标准继续享受门诊慢特病政策待遇周期统一从 2025 年1月起重新计算。

(四)政策衔接

做好门诊慢特病与普通门诊统筹、城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障、“双通道”管理药品政策、日间手术、住院医疗等其他待遇的政策衔接。参保人员已办理门诊慢特病的，先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊统筹政策予以保障。参保人员日间手术及住院期间，不享受普通门诊统筹及门诊慢特病待遇。

确诊为苯丙酮尿症的参保人员执行《关于进一步做好全省苯丙酮尿症患者医疗救治及医保报销等工作的通知》(甘卫妇幼函〔2024]139号)相关规定。

六、工作要求

(一)严格监督管理

全市各级医保部门要对门诊慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治疗等情况加强日常管理，逐步纳入智能审核和监控,完善审核规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为。对门诊慢特病认定过程中，以徇私舞弊、伪造病历等行为将不符合门诊慢特病标准的患者违规纳入的，一经发现立即终止相关患者门诊慢特病待遇。属于定点医疗机构责任的，暂停或取消该医疗机构门诊慢特病定点认定资格。造成医保基金损失的，追回医保基金，按有关规定进行行政处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任

(二)优化经办服务

全市各级医保部门要强化服务意识，优化服务方式，加大对门诊慢特病定点医药机构的培训和指导力度，确保参保人员按规定应享尽享门诊慢特病待遇，推动政策落地实施。

(三)强化宣传引导

全市各级医保部门要坚持正确舆论导向，多渠道、多方式做好宣传引导工作，对原有政策和待遇标准有变化的要耐心解释及时回应社会关切，合理引导参保人员预期，为平稳推动工作营造良好社会氛围。同时要认真排查梳理可能产生的社会稳定风险制定预防化解应急预案，妥善处理各类问题，确保政策平稳过渡、本通知自2025年1月1日起执行。原职工医保和居民医保门诊慢特病政策与本通知不一致的，以本通知为准。国家、省级有新规定的，从其规定。

附件:1.兰州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录

2.甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准

3.兰州市职工医保门诊慢特病待遇标准及复审期限

4.兰州市居民医保门诊慢特病待遇标准及复审期限

附件1（兰州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录）.docx

附件2（甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及诊疗范围）.docx

附件3（兰州市职工医保门诊慢特病待遇标准及复审期限）.docx

附件4（兰州市城乡居民医保门诊慢特病待遇标准及复审期限）.docx

兰州市医疗保障局

兰州市财政局

2024年12月13日