各区县市医疗保障局、卫生健康局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门、卫生健康部门：

为持续深化城乡居民“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，根据国家医疗保障局 国家卫生健康委员会联合下发的《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号）和湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔2021〕9号)等文件精神，结合我市实际，特制定本方案，请认真贯彻落实。

一、迅速成立专班，建立工作协同推进机制

为切实推进“两病”门诊用药保障工作，加强组织领导和统筹协调，市医保局、市卫健委成立联合工作专班，共同指导开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。

组  长：曹  慧  市医保局党组书记、局长

副组长：张丽华  市医保局党组成员、副局长

        曹学美  市卫健委党组成员、副主任

成  员：康志群、石佳鑫、樊  柯、王  璇

荣  帅、刘素念

联合工作专班负责统筹落实城乡居民“两病”门诊用药保障相关政策，协调解决工作中的重大问题。其中市医保部门负责指导各区县市开展“两病”门诊用药保障工作，紧跟工作进展，确保群众享受待遇；市卫健部门负责督促和指导全市基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，指导各区县市建立“两病”规范化管理人群的基本信息台账，定期与医保部门比对人员信息。联合工作专班办公室设在市医保局待遇保障和医药服务管理科，康志群兼任办公室主任。

各区县市医保、卫健部门要相应成立联合工作专班，建立工作协同推进机制，加强数据信息比对，全面摸清纳入“两病”规范化管理人员的参保身份和人数，分别按照城乡居民医保、职工医保门诊保障政策落实，共同研究解决工作中存在的难点、堵点问题，力争在2021年年底前，实现城乡居民医保参保人群中纳入卫健部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。

二、严格落实政策，保障“两病”患者门诊待遇

各区县市卫健部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，医保部门要及时将本辖区内参保的此类人群整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核。其他人员申报审核流程按照湘医保发〔2019〕34号文件执行。

参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病，并按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》同时使用降血压、降血糖药品的，可按照常医保发〔2019〕9号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇；符合特殊疾病门诊纳入标准的，应及时按照规定办理特殊门诊医保手续。因病情需要，在基层医疗卫生机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。

三、按时上报数据，加强相关信息统计分析

各区县市医保部门要定期调度“两病”门诊用药保障进展情况，建立基础台账，明确专人负责，每月4日前完成高血压糖尿病门诊用药保障机制专项调度平台数据信息填报，对享受普通门诊统筹、“两病”门诊专项保障、门诊慢特病保障政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等数据统计，根据统计结果定期分析，及时掌握群众待遇享受情况。

四、强化基金监管，切实保障医保基金安全

各区县市医保部门要加强基金监管，借助大数据手段，加强事中、事后审核，规范医疗服务行为，杜绝不合理用药、不合理诊疗情形，严厉打击冒名顶替等欺诈骗保行为，确保基金合理使用，切实保障基金安全。

“两病”政策待遇的落实和相关数据报送情况作为年底绩效考核的重要依据，请各区县市高度重视，压实责任，确保工作落实到位、进展报送及时。市医疗保障局、市卫生健康委将结合数据填报情况，适时开展专项督导检查，并定期对工作进展情况进行通报。

常德市医疗保障局

常德市卫生健康委员会

2021年6月3日