各区县（市）医疗保障局、常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门，有关大病保险承办机构：

现将《常德市城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请遵照执行。

常德市医疗保障局       常德市财政局

常德市卫生健康委员会    中国银行保险监督管理委员会常德监管分局

2021年12月22日

常德市城乡居民大病保险实施方案

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 中国银行保险监督管理委员会湖南监管局关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施办法>的通知》（湘医保发〔2021〕41号）等文件精神，为规范我市大病保险制度，做好大病保险工作，特制定本方案。

一、完善筹资机制

1.筹资标准。

根据国家、省相关规定，我市城乡居民大病保险筹资标准由市医疗保障局根据参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平等因素，合理确定。

2022年城乡居民大病保险筹资标准继续按 65 元/人左右安排。区县（市）可根据自身实际精准测算，适度调整本区域筹资标准，并报市医疗保障局备案。

2.资金来源。大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中拨划。若本地区大病保险资金出现明显不足，在确定下年度筹资标准时统筹考虑调整。

二、明确保障水平

1.保障范围。

大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员）。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

2.支付范围。

大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员发生的高额意外伤害医疗费用，按基本医保政策规定支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险）后，个人负担的无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

3.起付标准。

2022年，我市城乡居民参保人员大病保险起付标准为10000元，以后年度按照省相关规定适时调整。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%。

4.报销比例。

对参保人员一个自然年度内，累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销70%，8万元以上至15万元（含）部分报销80%，15万元以上部分报销90%。参保人员未按规定办理异地就医备案或转诊手续的，各段报销比例分别下降5个百分点。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。

5.补偿限额。

2022年，我市大病保险年度补偿限额统一为40万元。今后年度，根据省确定标准适时提高。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

三、优化管理服务

1.明确承办安排。

根据湘医保发〔2021〕41号文件工作要求及湖南省城乡居民大病保险承办机构招标安排，结合工作实际，确定我市城乡居民大病保险承办机构。2022年度承办安排见附件。

2.严格协议管理。

市医疗保障部门与本市大病保险承办机构签署框架协议，约定服务期限、承办区域、筹资标准、付费安排、管理要求等原则性事项；各区县（市）医疗保障部门与大病保险承办机构签署服务协议，明确双方责任、权利和义务，细化监督管理和服务条款。大病保险框架协议与服务协议一年一签。违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除协议，并依法追究责任。区县市大病保险服务协议签署后应在3个工作日以内报市级医疗保障行政部门、属地银行保险监管部门备案。

3.加强资金管理。

大病保险承办机构要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强专业队伍建设，与医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制。要充分发挥大病保险承办机构服务网络优势，加强对意外伤害医疗费用现场调查核实，对异地就医的住院医疗费用实地监督审核、受理申报，对单笔超过5万元以上的大额医疗费用进行全面复核复审。

4.优化结算管理。

医保部门与大病保险承办机构要积极推行基本医保、大病保险在定点医疗机构“一站式”即时结算。参保人员在参保地定点医疗机构住院的发生的医疗费用，属于基本医保、大病保险支付的，由定点医疗机构按规定记账结算，参保人员只需支付由个人负担的费用，医院垫付资金由医疗机构与区县（市）医保经办机构、大病保险承办机构进行结算。

参保人员在参保地以外的市域内异地联网结算医院住院发生的医疗费用，属于基本医保与大病保险支付的，由医疗机构先行垫付，市、县级医保部门再按照《常德市基本医疗保险异地就医费用直接结算管理办法》相关规定与医疗机构进行结算。大病保险承办机构应综合考虑往年数据、政策调整等因素，科学测算异地住院“一站式”结算年度支出，并在年初向市医保事务中心预拨两个月的备用金，以后每个月15日前拨付上月结算资金，年底进行统一清算。参保人员在市域外定点医疗机构就医发生的医疗费用，待条件成熟以后，再根据国家、省相关规定纳入“一站式”结算。

5.建立盈亏动态调节机制。

根据收支平衡、保本微利的原则，大病保险承办费用从年度大病保险费中列支，基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取；市县两级医保部门共同组织对大病保险承办工作考核，考核结果优秀的，承办费用增加0.5%；年度考核结果优秀，且年度大病保险费结算后（包括扣除承办费用后）有结余的，结余率每超过5%提高0.5%（结余率5%-10%提高承办费用0.5%，10%-15%提高承办费用1%，以此类推）。基准费用加提高部分最多不超过筹资总额的5%。

大病保险业务年度结余资金，应在年度结算后1个月内全额返还城乡居民基本医保基金或用于冲抵下一年度的大病保险保费。因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性亏损，由城乡居民基本医保基金承担；因经营管理不到位导致的管理性亏损，由大病保险承办机构承担；因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，导致大病保险费用超支的，由市级医疗保障、市级财政部门商大病保险承办机构提出具体解决方案，报市人民政府审定后实施。

四、强化监督管理

1.加强部门协同监管。

各相关部门要协同配合，强化监管，切实保障参保人员合法权益。医疗保障部门负责对大病保险承办机构管理服务情况的监督评估管理。财政部门负责会同相关部门建立健全大病保险的财务列支和会计核算办法。银行保险监管部门负责督促大病承办机构规范运行和管理服务，加强服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。卫生健康部门负责组织制定疾病临床路径，强化诊疗规范；负责加大对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管力度，有效防止医疗费用不合理增长。大病保险承办机构可以通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。政府相关部门和大病保险承办机构要按照各自职能职责协助做好城乡居民大病保险工作，加强参保人员个人信息安全保障。

2.严格实行考核评估。

加强对大病保险承办机构的考核评价，健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，强化考核结果运用，将年度考核结果作为续签大病保险服务协议、承办费用结算的重要参考依据，引导大病保险承办机构提高服务质量和水平。异地住院“一站式”结算预拨备用金，以及每月拨付、年底清算未按要求的，不得评为优秀。

3.加强运行统计分析。

加强大病保险运行监测、分析和预警，实现大病保险稳健运行。各区县（市）原则上应于每年12月底前完成下年度大病保险项目的合同签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日。对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，由各区县（市）医疗保障部门商大病保险承办机构解决。大病保险承办机构应按季度向市县两级医疗保障部门报送大病保险运行情况。各区县（市）医疗保障部门、大病保险承办机构市级公司应按年度向市级医疗保障部门、银行保险监管部门报送大病保险年度运行分析报告。

4.主动接受社会监督。

医疗保障部门、大病保险承办机构要采取多种形式加强大病保险宣传和政策解读。要将签订大病保险服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理参保群众反映的问题。

本方案自2022年1月1日执行，有效期5年。原有大病保险相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。

附：

 2022年度城乡居民大病保险承办安排