各县市区医疗保障局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门，局属各单位：

   经研究，现将《常德市推进医疗保障经办管理“一体化”工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

常德市医疗保障局

2023年10月31日

常德市推进医疗保障经办管理“一体化”工作实施方案

为进一步深化医保领域“放管服”改革，创新医保管理体系，提升医保经办效率，提高医保服务质量，更好地做实医保市级统筹，保障各项医保政策和重点工作落实落地，结合我市实际，制定本方案。

   一、总体要求

（一）目标任务

自2024年1月1日起，原则上除离休干部医疗保障外，我市医疗保障各项经办工作均按照“医保政策统一、基金市级统筹、业务分级管理、监管考核一体”的要求，在全市范围内建立科学高效的分级管理体系。统一全市医保业务经办管理标准，合理划分市域内经办管理范围，探索市级统筹下，市、县两级医保管理新机制。

（二）基本原则

1.职责下放，服务前移。市级医保经办机构负责统筹全市医疗保障经办管理，统一业务经办管理规则、流程及标准。对县级医保经办机构放权赋能，下沉一批市级定点医药机构管理权限，强化县级医保经办机构管理职责，进一步推进医保服务标准化、规范化、便捷化。

2.属地管理，分片负责。根据医药机构所在地，由医保经办机构负责辖区内协议定点、监管、结算、考核工作。市城区根据本方案实行分片管理。全市医药机构原则上只由一个医保经办机构管理。

3.权责统一，市县协同。构建市县一体化、管理扁平化的工作机制，减少管理层级，更好地实现医保经办管理的权责统一。市级医保经办机构统筹协调，县级医保经办机构协同配合，共同解决好医疗保障经办管理“一体化”工作中的问题。

4.协议互认，集中清算。实行“谁定点、谁经办、谁管理”。全市范围内医药机构的定点、监管、考核等协议管理结果互认。市级医保经办机构负责全市范围内的医保基金预决算和医保费用集中清算工作，根据县级医保经办机构申报的医保费用结算数据完成医保费用审核和医保基金拨付。

二、主要内容

（一）定点管理

1.属地划分。全市6县2区1市以及5个管理区根据行政区划进行属地划分，定点医药机构按其经营所在地进行属地管理。其中，常德市第一人民医院、常德市第一中医医院、湘雅常德医院由市级医保经办机构管理。市城区现有定点医药机构分片管理具体见附件1、附件2。

2.准入评估。医保经办机构负责属地医药机构的准入评估、确定及公布工作，并于每季度前5个工作日将通过评估的医药机构名单报市级医保经办机构备案。全市范围内定点结果互认。

3.信息变更。医保经办机构负责对属地定点医药机构信息变更进行审核、确认，并于每季度前5个工作日将定点医药机构信息变更情况报市级医保经办机构备案。定点医药机构地址变更跨行政区时，按原属地解除、新属地新增程序办理。

4.中止、解除协议。医保经办机构根据医疗服务协议及《常德市医疗保障定点医药机构动态考核评价办法》（常医保发〔2022〕19号）规定，对属地定点医药机构存在协议履行不到位等违约行为的，进行中止、解除协议等处理，并于每季度前5个工作日将相关医药机构名单报市级医保经办机构备案。处理结果互认，全市统一执行。中止协议期间发生的医保费用不予结算。

5.其他事项。本方案实施前已开展准入评估的医药机构，继续由组织评估的医保经办机构履行完准入评估程序。评估确认后按本方案规定，交由属地医保经办机构开展协商谈判、协议签订及经办管理。

（二）协议管理

1.协议签订。医保经办机构3月底前完成与属地定点医药机构的医保服务协议签订工作，并合理确定定点医药机构考核指标。4月底前将签订医保服务协议的医药机构名单报市级医保经办机构备案。

2.协议总额。医保经办机构负责属地定点医药机构的医保服务协议总额确定工作，包括住院总额和门诊总额等相关业务类型。

（1）属于DIP付费的，住院总额使用属地区域总额（包括属地住院及市域内异地住院）。其中，市本级、武陵区、鼎城区、经开区、柳叶湖旅游度假区DIP总额编制合并后实行统一区域总额。

（2）辖区内（包括市城区）普通门诊统筹费用实行“总额预算，限额结算”，在系统内维护预算标准后，按月审核结算，年末统一决算；非属地定点医疗机构的普通门诊统筹费用实行按项目结算。

3.日常管理。医保经办机构根据医疗服务协议对属地定点医药机构进行日常监管，包括智能审核、现场检查、重点核查等，每季度前5个工作日向市级医保经办机构提交上季度评分情况，确保年内监管覆盖率达到100%。

4.费用结算。

（1）结算范围:参保人员在定点医药机构发生且直接结算的应由基本医疗保险基金、大病保险基金、公务员补助及医疗救助基金支付的医药费用。

（2）结算流程：医保经办机构负责对属地定点医药机构发生的医保费用按月审核结算。定点医药机构应在每月8日前（节假日顺延）通过两定机构医保信息平台申报上月医保费用结算数据（未完成对账的结算数据不得申报）；医保经办机构对申报的数据进行初审、复审，并生成拨付单，每月30日前完成上月定点医药机构的费用审核、拨付。

5.联合监管。非属地定点医药机构医保费用支出异常、参保人员投诉举报等情况，医保经办机构通过联合监管模式向属地医保经办机构提出协查申请，由属地医保经办机构牵头抽调人员共同检查，检查结果互认。发现问题的交由属地医保经办机构处理；已由一家医保经办机构处理过的问题，其他医保经办机构不再重复处理。

6.年度考核。医保经办机构根据《常德市医疗保障定点医药机构动态考核评价办法》（常医保发〔2022〕19号）规定，负责属地定点医药机构年度考核工作，并于4月底前将上年度考核结果报市级医保经办机构备案，年度考核结果与年终清算、医保服务协议续签等事项挂钩。

7.其他事项。

（1）为简化“一体化”管理后的医保费用结算与清算工作流程，取消预留金设置。

（2）意外伤害申办、查勘工作由参保地负责，今后待条件成熟再做相应调整。

（3）加强异地联网结算，开通本地医保结算服务的，应同时开通异地直接结算服务。应实行联网结算的参保患者，不得垫资回参保地报销。

（三）基金管理

1.预算管理。医保经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理编制基金预算，并于12月底前报市级医保经办机构。市级医保经办机构完成预算审批后按期拨付资金，并根据全市医保费用清算结果对市本级和各县（市、区）的医保基金进行账务调整和资金调拨。

2.清算管理。

（1）市级医保经办机构负责全市医保基金清算工作，并做好医保费用的轧差清算业务。县级医保经办机构要设立专门的医保费用清算部门，负责属地定点医药机构的费用结算、清算及业务协同工作。

（2）全市医保经办机构结算的医保费用由市级医保经办机构实行按季清算。其中，DIP费用年终清算后，市级医保经办机构再对全年费用统一轧差清算。

（3）全市医保费用清算、划拨均由市级医保经办机构负责，各县（市、区）之间不得横向进行费用清算划拨。

（4）医保费用通过医保系统线上结算，不得线下结算，线下结算费用不纳入清算范围。

三、组织实施

（一）加强组织领导（2023年9月）。为加强对医疗保障经办管理“一体化”工作的组织领导，确保医疗保障经办管理“一体化”工作有计划、按步骤、高质量推进，成立常德市医疗保障经办管理“一体化”工作领导小组，组成如下：

组  长：刘德平  市医保局党组书记、局长

副组长：张丽华  市医保局党组副书记、副局长

刘康清  市医保局党组成员、副局长

康志群  市医保事务中心党总支书记、主任

市医保局相关科室负责人、市医保事务中心班子成员、市医保基金核查和大数据中心负责人任小组成员。

领导小组下设专班办公室，康志群任办公室主任，王晶琳任副主任，朱敏、张立新、黄科、唐妮娜、向宇、丁岳为办公室成员。专班办公室负责承担领导小组日常工作，负责医疗保障经办管理“一体化”工作的安排部署和统筹调度。

（二）制定工作方案（2023年10月）。市级医保经办机构草拟实施方案，征求意见，形成送审稿，报市医疗保障局党组审定后印发并组织实施。

（三）推进系统开发（2023年10月-12月）。市级医保经办机构将医疗保障经办管理“一体化”新平台开发需求汇总报送至市医保基金核查和大数据中心，大数据中心督促网络公司按时完成系统开发。

（四）资料整理归档（2023年11月-2024年1月）。县市区医保经办机构根据实施方案做好医疗保障经办管理“一体化”前期准备，于2024年1月底前完成对原定点医药机构的协议清理、资料归档、年度考核等工作，并将年度考核结果报市级医保经办机构备案。

（五）结算相关费用（2023年12月-2024年2月）。2023年12月31日前定点医药机构产生的医保费用，仍按原渠道和方式由相关医保经办机构结算；2024年1月1日起定点医药机构产生的医保费用，由属地医保经办机构结算。新平台上线后，定点医药机构还未结算的2023年医保费用，由原定点医药机构贯标所在的相关医保经办机构于2024年2月29日前完成结算。

四、工作要求

（一）提高思想认识。推进全市医疗保障经办管理“一体化”工作是厘清和压实各级医保经办机构管理责任，提升经办服务效能，维护基金安全和参保人员合法权益的重要举措。各相关单位要增强大局意识、责任意识，打破固有思维和地方壁垒，切实加强组织领导，认真履行工作职责，齐心协力，共同推进。

（二）加强工作协调。市医疗保障局负责统筹推进全市医疗保障经办管理“一体化”工作。市级医保经办机构负责将“一体化”的组织推进、协同合作等工作制度化、公开化、长效化，形成以制度管人、用制度管权、按制度办事的良好机制。县级医保经办机构要加强横向联系、纵向沟通，建立上下贯通、左右互联的沟通协调机制，及时妥善处理日常经办中遇到的各类问题，增强“一体化”工作的整体性、系统性和协同性，形成凝聚合力、齐抓共管的医保工作新格局。

（三）确保平稳过渡。各级医保经办机构要按照本方案要求，迅速行动作部署，细化措施抓落实，按时完成定点医药机构2023年医保费用结算，避免出现错付、漏付、重付等情况。在执行过程中遇到的有关问题，及时向市级医保经办机构报告。

附件：

1.常德市城区住院定点医疗机构分片管理情况表

2.常德市城区门诊定点医药机构分片管理情况表

3.常德市医疗保障经办管理“一体化”工作任务分解表

附件1

常德市城区住院定点医疗机构分片管理情况表

说明:部分已开通住院定点的街道卫生服务中心根据其经营所在地行政区划分别由武陵区、鼎城区、经开区、柳叶湖旅游度假区医保经办机构管理，不在此表内重复。

附件2

常德市城区门诊定点医药机构分片管理情况表

说明：武陵区、鼎城区、经开区、柳叶湖旅游度假区各乡镇按行政区划归属管理。

附件3        

常德市医疗保障经办管理“一体化”工作任务分解表