各县市区医疗保障局、财政局，金洞管理区卫计委，回龙圩社保医保管理服务中心：

经市人民政府同意，现将《永州市基本医疗保险意外伤害管理办法》印发给你们，请遵照执行。

永州市医疗保障局

永州市财政局

2021年5月20日

永州市基本医疗保险意外伤害管理办法

第一章  总则

第一条 为规范基本医疗保险意外伤害经办管理，确保参保人员公平享受意外伤害服务，根据《永州市人民政府关于印发〈永州市城乡居民医疗保险实施办法〉的通知》（永政发〔2016〕30号）、《永州市人民政府关于印发〈永州市城镇职工医疗保险实施办法〉的通知》（永政发〔2017〕12号）、《永州市人民政府办公室关于印发〈永州市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法〉的通知》（永政办发〔2020〕6号）有关规定，特制定本管理办法。

第二条 意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害。

第三条 基本医疗保险意外伤害管理坚持以下原则：

（一）坚持“以收定支、收支平衡”原则，合理确定筹资标准；

（二）坚持“城乡统筹、政策统一”原则，执行全市统一的意外伤害支付政策、支付范围和经办流程；

（三）坚持“政府主导，商业承办”原则，强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等职责的同时，采取商业保险机构承办意外伤害服务的方式，提高意外伤害保险管理服务效率。

（四）坚持“县市区分开核算，盈亏自行负担”原则，夯实县市区监督管理责任，确保意外伤害保险基金规范运行。

第二章 筹资机制

第四条 意外伤害实行市级统筹，全市统一政策、统一组织实施。

第五条 意外伤害筹资标准按上年度全市意外伤害基金支付总额/参保人数计算，从基本医疗保险基金中提取。经测算，2021年度意外伤害的筹资标准，城镇职工医保为70元、城乡居民医保为47元。

市本级、县市区可根据本地区意外伤害实际支付情况适当调整意外伤害筹资标准，但上调幅度不得超过20%。

2021年之后每年度的筹资数额由市医疗保障局根据上年度全市意外伤害基金支付总额和参保人数进行测算，经市财政局审核后，报市政府审定。

第三章 保障范围和支付标准

第六条 参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。具体包括：（1）参保人因实施自杀、自残、打架斗殴、酗酒、家庭暴力伤害、吸毒及其他违法行为所致的意外伤害；（2）因医疗事故所致的意外伤害；（3）因交通事故所致的意外伤害（包括所有机动车辆引起的意外伤害）；（4）属于工伤的意外伤害；（5）有他方承担责任的伤害及雇工、帮工、换工所致的意外伤害；（6）其他各类有第三方责任人的意外伤害；（7）其它有关规定不予支付的情形。

第七条 参保人员发生意外伤害，经参与经办的商业保险机构调查核实，所属医保经办机构审核确认属于意外伤害支付范围的，其发生的符合规定的住院医疗费用按照我市基本医疗保险住院待遇标准和目录范围支付。

第八条 因意外导致的流产、早产按城镇职工生育、城乡居民生育有关规定执行。城乡居民意外伤害医疗费用暂不列入城乡居民大病保险支付范围。

    第九条 动物咬伤门诊治疗实行定额包干支付，城镇职工医保、城乡居民医保每次定额支付300元。

第四章 权利与义务

第十条 参保人员及其家属应如实叙述意外伤害发生的过程，配合意外伤害核查工作，不得故意隐瞒、欺骗、歪曲意外伤害过程，涉及欺诈骗保的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）处理。

第十一条 协议医疗机构应结合医疗诊断，如实记录参保人员意外伤害病历，配合意外伤害核查工作，不得故意诱导、隐瞒、欺骗、歪曲意外伤害过程，涉及欺诈骗保的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）处理。

    第十二条 意外伤害承办机构应严格履行职责，认真核实意外伤害案例，按政策及时支付意外伤害医疗费用，不得故意推脱、推迟意外伤害医疗费用支付。

第五章 承办方式

第十三条  由市医疗保障局牵头，会同市财政局等部门研究制定招标文件，通过公开比选确定符合条件的保险公司承办我市基本医疗保险（城镇职工医保和城乡居民医保）意外伤害经办服务。市本级和各县市区（管理区）根据本地实际情况和业务量，选择入围的保险公司承办本地区基本医疗保险意外伤害经办服务，并签订服务协议。招标期限原则上为三年，服务协议报市医疗保障局备案同意后实施。

    第十四条 原则上入围保险公司独立承办城镇职工医保意外伤害业务，县市区（管理区）城乡居民医保意外伤害承办机构不超过2家。

第十五条 承办意外伤害保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:商业保险机构应当取得健康保险业务资质，且经济实力雄厚，具备良好的市场信誉和风险承受能力;应当在全市各县市区设有分支机构,具备完善的服务网络,配备医学等专业背景的专职工作人员,并在定点医疗机构设立即时结报点;商业保险机构总部同意分支机构参与当地基本医疗保险业务经办服务工作，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现意外伤害保险业务单独核算。

第十六条 市本级和各县市区（管理区）医疗保障部门应与选定的商业保险机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议原则上一年一签订。

第十七条 承办意外伤害的商业保险机构主要负责意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。意外伤害承办实行年度保费总额控制。当年保费总额按上年度全市城镇职工、城乡居民意外伤害筹资标准*参保人数计算，并由县市区（管理区）医疗保障部门申报，报市医疗保障局和市财政局审核认定。

第十八条 年度意外伤害承办服务费按年度意外伤害保费总额的4%从保费中提取。年度意外伤害医疗费用实际支出低于当年保费总额的，按协议确定的承办服务费支付承办商业保险机构意外伤害承办费用，结余基金返还医保基金账户。

第十九条 因医保政策调整或不可抗拒因素等原因造成年度意外伤害医疗费用实际支出高于当年保费总额的，其超出部分由医保基金承担70%，意外伤害承办商业保险机构承担30%。意外伤害承办商业保险机构承担的超额费用直接扣减承办服务费,扣减的承办服务费返还统筹基金账户。具体分担方式由市医疗保障局在服务协议中明确。

第二十条 因管理不善、超范围、超标准支付等原因造成年度意外伤害医疗费用实际支出高于当年保费总额或将非意外伤害医疗费纳入意外伤害支付的，其费用由承办的商业保险机构全额承担，从承办费直接扣除，不足部分由商业保险机构补足，并核减下一年度的保费总额，连续两年均发生这类情况的，取消商业保险机构下一轮承办资格和下年度承办协议。

第六章 经办管理

第二十一条 意外伤害保险基金根据每年实际参保人数，分两批从基本医疗保险基金中提取，市医疗保障局按各地当年意外伤害保费总额指标分两批支付给参与经办的商业保险机构。每年3月份前提取拨付第一批意外伤害保险基金，每年8月份前提取拨付第二批意外伤害保险基金，年末根据实际参保人数和实际支出统一清算。

第二十二条 参保人员因意外伤害在市内定点医疗机构住院，诊治医院医保事务部应要求参保人员填报《永州市基本医疗保险意外伤害审批表》，签具审核意见，并按照意外伤害审批表的内容在医保系统前台进行登记录入申报，在24小时内通过系统上传至参保地医保经办机构及参与经办意外伤害保险的商业保险机构。

第二十三条 参与经办意外伤害保险的商业保险机构接到医院医保事务部申报后，应在7个工作日内完成调查取证等工作，并出具调查报告、提出认定意见。

第二十四条 参保人员在市内协议医疗机构发生的经调查认定属于意外伤害支付范围的意外伤害住院费，由协议医疗机构垫付结算，承办的商业保险公司按月及时与协议医疗机构结算。

第二十五条 参保人员发生意外伤害，因特殊情况（含市外医疗机构住院）需到中心后台报账的，应到所属市、县区（管理区）医保经办机构内商业保险机构设立的意外伤害受理窗口填报《永州市基本医疗保险意外伤害审批表》，并提供相关资料。商业保险机构在受理申报后，应在10个工作日内完成调查取证等工作，提出认定意见，并报送参保地医保经办机构。属于意外伤害支付范围的，由承办的商业保险公司通过银行转账直接支付给意外伤害患者。

第二十六条 每年3月底前由县级医保部门依据协议出具结算意见，市医疗保障经办机构与各承办商业保险公司结算当年意外伤害费用并按承办情况扣减承办服务费，结余医保基金及时足额划回医保基金财政专户。

第二十七条 商业保险机构应加强与医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在医保经办机构服务大厅设立意外伤害保险服务窗口，按每参保20万人配备1名工作人员的标准建立专职队伍（最低不少于2名），配备完善的办公设备，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，查勘、核实市外意外伤害发生情况；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。

第七章 监督实施

第二十八条 相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。财政部门要完善会计核算办法，强化基金管理。医疗保障行政部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，考核办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

第二十九条 商业保险机构要与医疗保障行政部门密切配合，协同推进意外伤害的规范管理，严厉查处违规费用，严厉打击骗取、套取医保资金的违法行为。

第三十条 商业保险机构要将协议签订以及意外伤害调查认定等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

第三十一条 本管理办法自发文之日起实施。

    附件：（永医保发〔2021〕13号）关于印发《永州市基本医疗保险意外伤害管理办法》的通知