年近岁末，个别定点医疗机构、定点零售药店出现为清空门诊统筹限额违规集中刷卡现象，为防止曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，诱导参保群众集中突击刷卡结算，进一步规范定点医疗机构、定点零售药店及参保人员使用医保基金行为，现就严禁年底违规突击使用门诊统筹医保基金有关事项公告如下：

一、增强法律意识，共同维护基金安全

医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须达到的报销标准。医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实增强法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。

二、合规使用医保，严禁突击套刷基金

（一）请定点医药机构严格遵守以下规定

1.不得以清空门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷医保卡（包括实体卡、电子医保码等各类医疗保障凭证）；

2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；

3.不得收集、滞留参保人员社会保障卡；

4.不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销。销售药品耗材时，对“追溯码”应扫尽扫；

5.不得传输虚假数据进行医保报销；

6.不得为参保人利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.不得将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

10.不得虚构、虚开医疗服务项目；

11.不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹医保基金；

12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《黄冈市医保定点医药机构服务协议》约定的条款。

（二）请参保人员注意下列违法违规行为

1.将本人的医保卡交由他人冒名使用；

2.使用他人医保卡冒名就医、购药；

3.重复享受医保待遇；

4.通过虚构病情等方式，使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；

5.将医保卡滞留或提供给定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

6.要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品，甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇；

7.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

8.造成医保基金损失的其他违法违规行为。

三、重视违法后果，严肃查处违法行为

通过大数据分析，发现统筹基金金额异常增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规行为一经查实，将依照《医疗保障基金使用监督管理条例》严肃处理。

个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、暂停其医疗费用联网结算12个月。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、解除医保定点服务协议。

涉嫌欺诈骗保的同步移交司法机关进一步处理，涉嫌违反党纪、涉嫌职务违法、职务犯罪的同步移送纪检监察机关处理。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

请全市参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现上述违法违规行为，请拨打举报电话。

黄冈市医疗保障局：0713-8366072

黄州区医疗保障局：0713-8399009

团风县医疗保障局：0713-6301767

红安县医疗保障局：0713-5285377

麻城市医疗保障局：19986830803

罗田县医疗保障局：0713-5054788

英山县医疗保障局：0713-7020739

浠水县医疗保障局：0713-4232019

蕲春县医疗保障局：0713-7211434

武穴市医疗保障局：0713-6276059

黄梅县医疗保障局：0713-3369352

龙感湖医疗保险局：0713-3138679

特此公告。

黄冈市医疗保障局

2024年12月11日