各县（市、区）医疗保障局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各定点医药机构：

为进一步简化定点医药机构医保费用申报结算流程，优化营商环境，切实减轻定点医药机构多头结算负担，现将医保费用实行按定点医药机构所在地（简称“就医地”）进行结算的有关事项通知如下：

一、调整结算方式

将参保人员在全市定点医药机构发生的职工和居民基本医疗保险费用（含生育医疗保险费用）、职工大额医疗费用补助、居民大病保险费用、医疗救助费用、公务员补助费用由参保人员所在地（简称“参保地”）医保部门负责结算管理，调整为由就医地医保部门负责结算管理。生育津贴、手工零星报销、离休、异地就医联网结算费用按参保地进行结算管理。根据定点医药机构编号划分归属地，全市就医地分为市本级、中心城区和其他县（市、区）三类：

（一）市本级。包含三级定点医疗机构和部分连锁药店，即襄阳市中心医院、襄阳市第一人民医院、襄阳市中医医院、中国人民解放军联勤保障部队第九九一医院、襄阳市妇幼保健院、襄阳市安定医院、襄阳市口腔医院、襄阳市中西医结合医院；天济大药房连锁有限公司、襄阳普天独活大药房连锁有限公司、国药控股国大药房有限公司的中心城区分店。

（二）中心城区。包含襄城区、樊城区、高新区、东津新区，主要负责辖区内除归属市本级管理外的定点医药机构。

（三）其他县（市、区）。主要负责辖区内定点医药机构。

二、强化属地管理责任

调整结算方式后，按照“谁支付、谁审核、谁负责”原则，各地医保部门全面履行属地管理责任，负责本辖区内定点医药机构发生医保费用的申报、受理、审核、结算、支付和稽核工作。落实经办内控制度，实行初审、复审岗位分离，做好结算管理和医保基金运行监测，管控医保费用的不合理增长。查处医保领域违法违规违约问题，提升医保基金使用效率；做好定点医药机构服务保障工作，优化经办服务水平；规范开展结算清算工作，按规定及时足额拨付医保费用；加强协议动态管理工作，切实守牢管好医保基金安全。

三、申报结算流程

（一）计划申报。各县（市、区）医保经办机构根据属地定点医药机构月支出规模，于每月8日前向市医保经办机构报送本月医保基金用款计划；市医保部门于每月10日前，按照经办初审汇总、机关复审同意、协调财政拨款等程序，开展月度基金申报管理，待市财政部门审核拨付到市医保经办机构，再由市医保经办机构拨付至各地经办机构。

（二）月结算。全市按照医疗费用月结算有关规定，规范开展月结算工作，及时向定点医药机构拨付医保费用。市本级定点医药机构的结算费用由市医保经办机构拨付，各地负责本辖区内定点医药机构的费用拨付。各地经办机构按季度汇总本地基金支出数据，编制结算清算统计表，详细列明各项支出数据及支付进度，并对基金支出情况负责，于本季度结束后10日内报市医保经办机构备案。

（三）年终清算。全市根据住院按病种分值付费（DIP）和门诊总额预算管理相关文件规定，开展年终清算工作。

（四）核算记账。年终清算结束后，市医保经办机构于次年第三季度组织县（市、区）开展基金核算记账。

四、有关要求

（一）统一思想认识。定点医药机构医保费用按就医地结算工作，是我市优化医保领域营商环境的重要举措，是深化医保支付方式改革的重点工作，事关医保事业高质量发展。各地要高度重视，主动配合，积极沟通，确保新旧结算方式平稳转换，高效运行。

（二）加强基金管理。各地要以务实举措维护基金安全，统筹资源力量，厘清职能权限，明确管理导向，进一步提升基金使用效率。市医保部门将从参保扩面、费用增幅、群众负担及责任落实等方面，对各地基金管理工作进行考核。

（三）细化工作任务。各地医保部门要按照就医地结算有关要求，细化工作任务分工，开展业务流程梳理、系统需求提报及两定机构指导等工作；各经办人员要根据工作职能，细化做好医保系统改造调试、费用审核流程转换、医保基金审核支付，确保业务与系统深度融合。

本通知自2025年1月1日起施行。

襄阳市医疗保障局

2024年10月31日

（此件公开发布）