各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，市有关单位：

   《肇庆市普惠型商业补充医疗保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。实施过程中遇到的问题，请径向我局反映。

肇庆市医疗保障局

2021年5月24日

肇庆市普惠型商业补充医疗保险实施方案

   为进一步提升我市参保群众重特大疾病医疗保障水平，有效避免因病致贫、因病返贫的现象，根据《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省深化医疗保障制度改革若干措施〉的通知》（粤办发〔2020〕41号）等文件精神，结合我市实际，制定普惠型商业补充医疗保险（以下简称普惠型补充医保）实施方案如下：

   一、目标任务

   坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。以有效避免因病致贫、因病返贫为目标，聚焦重特大疾病医疗保障，在我市基本医疗保险、大病保险基础上，建立普惠型补充医保制度，有效减轻患重特大疾病参保人经济负担。普惠型补充医保按自愿出资参保、价格普惠、有效保障原则建立，积极引导广大参保群众树立健康意识、保险意识。计划2021年6月底前完成各项筹备工作，力争2021年7月1日起全面实施普惠型补充医保。

   二、基本原则

   （一）政府支持引导，商业保险机构承办。普惠型补充医保由政府牵头组织，体现政府支持、社会信赖；采取商业保险机构承办方式，体现市场在资源配置中起到的决定性作用。政府负责设定基本保障目标，商业保险机构负责提供普惠型补充医保产品服务。

   （二）体现公益性与商业性相统一。普惠型补充医保体现公益性，面向本市全体基本医保参保人，通过合理设置保险费标准与待遇水平，让更多参保群众购买并享受待遇。坚持适度保障、可持续原则，商业保险机构通过合理盈利、自负亏损方式实行普惠型补充医保，同时建立亏损准备金制度，避免亏损过大影响制度可持续性。

   （三）减轻高额医疗费用负担，提升医疗保障水平。围绕重特大疾病导致的高额医疗费用，结合我市经济社会发展、医疗消费水平、资金承受能力等因素，建立与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型补充医保。扩大药品、诊疗项目保障范围，把治疗必须的贵重自费药品、诊疗项目纳入支付范围，探索提供一定额度的现金补偿，有效解决参保人后顾之忧。

   （四）体现地方特色，构建健康保险品牌。政府引导商业保险机构不断丰富普惠型补充医保产品，体现政府与市场良好互动。合理使用普惠型补充医保资金支持高水平医院发展、基层医疗卫生机构发展、中医药事业发展。结合乡村振兴战略部署要求，鼓励企业、慈善机构等社会组织（团体）资助相对贫困群众购买普惠型补充医保。

   三、筹资机制

   普惠型补充医保实行自愿出资参保，一般每年12月至次年1月底为下一年度的参保期（具体日期以向社会公告日期为准），但新出生婴儿可在保险年度内中途参保，保险年度原则上为每年1月1日至12月31日。

   （一）参保对象。本市全体基本医疗保险参保人（包括职工医保和城乡居民医保）。

   （二）保险费标准。按收支平衡、略有结余原则，结合待遇水平、城乡居民人均可支配收入、医疗费用增长等因素综合测算确定保险费标准，且不超上年度城乡居民人均可支配收入的1%，具体保险费标准在参保期前（即每年11月底前）向社会公布。

  （三）参保方式。参保人使用现金购买普惠型补充医保，或者按照省规定使用医保个人账户资金购买（包括为已参加我市基本医疗保险的直系亲属代缴）。允许各类用人单位、慈善机构、村委会、居委会等按年度以团购或资助他人方式购买普惠型补充医保。

参保人或各类单位可在普惠型补充医保承保机构营业网点、指定的平台及门户网站、银行代扣等渠道购买普惠型补充医保；允许通过签订代扣代缴协议，作为日后年份自动购买方式。普惠型补充医保承办机构应不断完善现场办理、互联网等多种方式办理流程，方便参保人及时购买和撤销普惠型补充医保。

   四、待遇水平

   待遇水平由市医保局根据经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、个人负担医疗费用等因素综合确定，以保障高额医疗费用为主，适当支持中医特色医疗保障、定点零售药店取药、多样化商业保险产品等方面发展。

   （一）待遇享受时间。普惠型补充医保是在基本医疗保险基础上设立的补充型保险，其待遇享受以取得基本医疗保险的待遇享受为前提，其待遇享受时间必须与基本医疗保险的待遇享受时间保持一致。其中，职工医保保险年度内中途停止缴费的，其普惠型补充医保同时停止享受；重新缴纳我市职工医保后，其普惠型补充医保待遇同时恢复。新出生婴儿在出生后3个月内按规定缴纳当年度城乡居民医保保险费的，从出生之日起享受相应的待遇；出生后超过3个月参保的，自缴费次月1日起开始享受待遇。

  （二）待遇标准。参保人在医保定点医疗机构及符合条件的定点零售药店发生的医疗费用，按规定纳入普惠型补充医保支付范围。

  1.高额医疗费用保障。

   “一次报销”待遇。年度内住院和特定病种门诊（参照基本医疗保险病种范围）的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人负担医保支付范围的医疗费用，原则上超过我市城乡居民人均可支配收入金额的60%以上（起付线）部分给予不低于60%报销，最高支付限额为城乡居民人均可支配收入的20倍左右。个人负担医保支付范围指参保人员在全国医保定点医疗机构（不含港澳台地区）住院及特定病种门诊就医发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施标准的政策范围内费用（不包括依据《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》规定，医保基金部分支付项目的自付费用及不予支付项目的自费费用），减去基本医保、大病保险等已报销费用后的剩余政策范围内费用。特定病种门诊设病种医保报销目录的，目录外医疗费用为自费费用。

   “二次报销”待遇。年度内，个人年度累计负担住院和特定病种门诊的合规医疗费用超过我市城乡居民人均可支配收入1.5倍以上（起付线）部分，给予不低于50%的报销，年度最高支付限额不低于30万元。合规医疗费用指住院和特定病种门诊的总医疗费用，减去基本医保、大病保险、“一次报销”待遇等已报销费用，以及我市普惠型补充医保不予支付范围的医疗费用后，剩余的医疗费用。我市普惠型补充医保不予支付范围以普惠型补充医保产品公告为准。

   “一次报销”及“二次报销”待遇，不按我市规定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例减半支付。参保人已享受医疗救助、公务员医疗补助、商业健康保险等报销的，仍然按照本方案计算待遇，但报销总额不超过医疗费用发票总额。

   2.中医特色医疗保障及定点零售药店取药。选择若干中医医疗机构开展部分病种的中医特色门诊治疗服务，按规定纳入普惠型补充医保支付范围；选取若干家医保定点零售药店，允许参保人持医保定点医疗机构处方购药报销。中医特色病种、外配处方药品范围按照群众需求、支持本市中医重点专科、资金可承受等原则设计，具体以普惠型补充医保产品公告为准。

   3.多样化健康保险产品或服务。在普惠型补充医保资金有结余的情况下，商业保险机构可根据参保群众健康需求，探索使用结余过多部分资金，自主选择向参保人提供一定数量的特色健康保险产品或健康服务，满足群众多样化健康保障需求，以增强普惠型补充医保对参保群众的吸引力。

   4.不予支付情形。参保人员发生应由工伤保险、侵权责任方、公共卫生经费、境外就医等情形支付的医疗费用，普惠型补充医保不予支付。

   （三）待遇报销。参保人自行通过商业保险机构业务网点、微信平台、普惠型补充医保承办机构开发的平台等方式申请待遇报销，商业保险机构有义务提醒参保人申报高额医疗费用等相关待遇信息。在省医保信息系统允许情况下，推进普惠型补充医保“一站式”联网结算，符合享受“一次报销”“二次报销”等待遇的参保人名单、医疗费用明细等信息，可按月推送给普惠型补充医保承办机构；各级医保经办机构按规定给予相应协助。

   五、组织实施

   （一）确定承办机构。采取招标为主、公开遴选为补充的方式，选取商业保险机构承办普惠型补充医保，当上述两种方式无法产生承办机构时，另行报请市政府确定产生承办机构办法，承办期不低于两年，商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，经营状况良好及未被列入黑名单，具体由市医保局负责组织实施。

   （二）保障参保人知情权。每年参保期前，市医保局会同普惠型补充医保机构通过多种途径向社会公告下一年度普惠型补充医保产品，包括保险费标准、参保日期、待遇水平、参保方式、报销方式、不予支付范围等权利义务责任内容，充分保障参保群众的知情权。

   （三）保险费管理。普惠型补充医保实行自负亏损、合理盈利，运行普惠型补充医保成本费用从保险费中列支，成本盈利率控制在8%以内。合同期满后，超出规定成本盈利率部分转入下一个承办机构核算保险费。为保障普惠型补充医保可持续运行，设置筹资标准、待遇水平等指标，将亏损总额或风险列入重要评估因素。保险费剔除规定的成本及利润后，仍有结余的属盈利过多，可对盈利过多部分计提为亏损准备金，用于抵消以前年度或下年度出现的亏损部分，但亏损准备金不超当年保险费总额的百分之五。普惠型补充医保承办机构出现变更时，亏损准备金及其他结余资金需移交给新的承办机构管理。

   （四）信息管理。普惠型补充医保承办机构按规定定期将相关数据和实施情况上报市医保局。每年2月份，商业保险机构按照信息推送机制，获取数据并进行参保名单确定。经办普惠型补充医保产生的各类数据及档案资料，商业保险机构应履行相应保密义务，切实保障个人信息安全，定期移交市医保局统一保管。

   （五）资金监督。各级医保部门会同银保监部门加强对普惠型补充医保资金筹集、使用等方面管理，督促普惠型补充医保承办机构落实成本控制、理赔审查、风险评估、信息报告等制度，加强对违反政策法规及诊疗规范的医疗费用核查。每年聘请第三方机构对普惠型补充医保资金收支、合同执行情况等方面进行审查。

   （六）纠纷处理。医保部门加强与银保监部门沟通联动，共同做好监管工作，督促普惠型补充医保承办机构履行协议，接受和处理参保人投诉。参保人与普惠型补充医保承办机构理赔有争议纠纷的，双方可先按规定协商处理，或者按规定向医保、银保监部门反映，以及通过司法途径解决纠纷。

   六、工作要求

   （一）统一思想，加强组织。普惠型补充医保是构建多层次医疗保障体系的重要部分，各地要认真组织做好贯彻落实工作，切实有效提升全民健康保障水平。

   （二）实事求是，规范投保。普惠型补充医保承办机构和参保人必须真实交易，不得虚拟、伪造交易事实，不得以任何手段套取骗取普惠型补充医保资金，否则将追究相关责任。

   （三）把握政策，宣传到位。各地应当高度重视，充分运用各种媒体，广泛宣传和报道本市推出的普惠型补充医保惠民政策，确保此项工作顺利推进。

    公开方式：主动公开