各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局，市各功能区医保工作机构、财政（审）局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医药机构：

为稳步提高基本医疗保险（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，以下简称职工医保、居民医保）门诊特殊病与门诊慢性病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）和《江苏省医疗保障局关于进一步做好严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（苏医保发〔2022〕45号）、《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）精神，结合我市实际，现就完善和统一全市基本医疗保险门诊特殊病与门诊慢性病保障政策通知如下：

一、统一病种保障范围

（一）基本医疗保险门诊特殊病（原一类门诊特殊病种，以下简称门特）病种保障范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。其中儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症限居民医保参保人员。门特病种名称、诊断要点、申请材料详见附件。

（二）基本医疗保险门诊慢性病（原二类门诊特殊病种，以下简称门慢）病种保障范围、诊断要点、申请材料按《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6号）、《关于印发<扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（扬人社〔2017〕345号）、《关于城乡居民医保二类门特有关问题的复函》（扬医保函〔2021〕12号）相关规定执行。将严重精神障碍、慢性肾功能不全、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核5个病种调出门慢病种保障范围，同步纳入门特病种保障范围；将儿童Ⅰ型糖尿病调出居民医保门慢病种糖尿病合并感染或并发症的保障范围。

二、统一待遇保障水平

（一）职工医保、居民医保参保人员分类实施保障。

1、参保人员办理门慢手续后，一个医保结算年度内，起付标准为500元（与住院起付标准分别计算），职工医保、居民医保参保人员政策范围内门慢医疗费用报销比例分别为80%、70%，补助限额分别为2500元、2000元；同一参保人办理两种及以上门慢病种手续的，每增加一个病种补助限额增加500元，职工医保、居民医保门慢参保人员年度最高补助限额分别为3500元、3000元。

2、同一参保人办理一种或两种及以上门特病种手续的，一个医保结算年度内，起付标准为500元（与住院起付标准合并计算），政策范围内门特医疗费用报销比例按住院标准执行。

3、同一参保人同时办理门特、门慢病种手续的，一个医保结算年度内，起付标准、报销比例分别计算。

（二）基本医疗保险统筹基金支付门特、门慢的医疗费用，严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等，与该病种治疗无关的其他医疗费用，不得纳入门特、门慢保障范围。

（三）门特保障范围内的医疗费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病补充保险、居民大病保险、医疗救助等范围。门慢保障范围内的医疗费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，个人负担的合规医疗费用不纳入职工大病补充保险、居民大病保险范围，纳入医疗救助范围。门特、门慢医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额管理。

（四）慢性肾功能衰竭门特参保人员进行血液透析治疗的，一个医保结算年度内，门诊和住院的血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、无肝素血液透析纳入基本医疗保险累计次数不超过157次，其中血液灌流累计次数不超过12次。职工医保参保人员血液透析每次400元、个人自付30元，血液透析滤过每次650元、个人自付100元，血液滤过、血液灌流、无肝素血液透析及相关门诊医疗费用报销比例按住院标准执行；居民医保参保人员血液透析等相关门诊医疗费用报销比例为70%。

（五）严重精神障碍门特参保人员，政策范围内门特医疗费用不设起付标准，报销比例按住院标准执行。完善严重精神障碍参保人员医疗费用的医保支付方式，推进按床日付费。

（六）克罗恩病、肺动脉高压门诊医疗保障参保人员，相关医疗费用分别按《关于做好基本医疗保险克罗恩病参保人员门诊医疗保障工作的通知》（扬人社〔2019〕18号）、《关于做好肺动脉高压参保人员门诊医疗保障工作的通知》（扬医保〔2021〕43号）相关规定纳入统筹基金年度最高支付限额管理，符合门特、门慢诊断要点的可按规定办理认定手续，并享受相应待遇，起付标准、报销比例分别计算。克罗恩病门诊医疗保障与门慢病种溃疡性结肠炎不重复享受待遇。

三、统一定点机构管理

（一）参保人员门特、门慢诊断和认定由具有相应诊疗项目资质及专业医护人员的二级及以上定点医疗机构负责，按《扬州市职工医保门诊特殊病种经办工作实施方案》（扬医保办〔2021〕5号）、《关于印发<扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（扬人社〔2017〕345号）等相关规定执行，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。

医保经办机构根据定点医疗机构诊断和认定的备案材料，及时在医保信息系统中做好标识，加强门特、门慢人员实名制管理，保障参保人员享受门特、门慢待遇。

（二）职工医保参保人员，门特治疗医疗机构为全市农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构；门慢治疗医疗机构为全市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

居民医保参保人员，门特治疗医疗机构为扬州市区三级定点医疗机构和参保所属地（市区、宝应县、高邮市、仪征市）农村区域性医疗卫生中心、二级定点医疗机构；门慢治疗医疗机构为扬州市区三级定点医疗机构和参保所属地（市区、宝应县、高邮市、仪征市）社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农村区域性医疗卫生中心、二级定点医疗机构。

（三）充分发挥国家统一信息平台和省统一处方流转平台的功能，职工医保门特、门慢参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，可在我市符合规定的定点零售药店购药并直接结算。

四、统一异地就医服务

（一）门特、门慢参保人员办理异地安置退休、异地长期居住（含市内非参保地居住）、常驻异地工作备案手续后，发生的合规门诊医疗费用，可在规定的异地定点联网医疗机构直接结算。

（二）门慢参保人员确需转外就诊并按规定办理异地转诊手续的，在转外就诊地一至三级定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用，可在规定的异地定点联网医疗机构直接结算。

（三）门特参保人员确需转外就诊并按规定办理异地转诊手续的，各病种可参照《关于恶性肿瘤参保人员异地转诊就医有关门诊医疗费用报销问题的处理意见》（扬医保函〔2022〕6号）相关规定执行。

五、统一基金监管服务

（一）做好基金运行统计分析和监管服务，防范化解基金运行风险。门特、门慢纳入定点医药机构协议管理内容，加强对门特、门慢认定及医疗服务等行为的日常管理和监督检查。完善智能监控知识库和规则库，门特、门慢的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围。

（二）参保人员及定点医药机构严格遵守门特、门慢相关管理规定。参保人员经核实不符合门特、门慢认定条件的、有相关欺诈骗保以及其他违规行为的，取消其门特、门慢待遇享受资格；定点医疗机构违规为参保人员办理门特、门慢认定的，参保人员发生的相应门特、门慢医疗费用，医保基金不予支付，由认定的定点医疗机构承担，并取消其门特、门慢认定资格，涉及犯罪的依法移交司法部门。

六、此前发布的有关文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：

1、门诊特殊病病种名称.doc；

2、门诊特殊病诊断要点.doc；

3、门诊特殊病申请材料.doc。

扬州市医疗保障局 扬州市财政局

2022年10月31日