各县市区人力资源和社会保障局、交通运输局、市场监管局、邮政管理局、地方金融工作局、总工会，各银保监组：

　　市人社局、交通运输局、市场监管局、邮政管理局、地方金融工作局、总工会、银保监分局联合制定的《宜昌市新就业形态从业人员职业伤害保险办法（试行）》（以下简称《办法》），现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

　　发展与职业伤害相衔接的商业保险，构建多层次的保障体系，是开展新就业形态就业人员职业伤害保障试点的明确要求，是解决职业伤害保障问题，维权新就业形态就业人员基本权益的重要探索，是支持多渠道灵活就业的重要举措，各地在贯彻落实中，要切实加强宣传，及时回应社会关切，充分调动平台企业和新就业形态就业人员积极性、主动性，鼓励引导其按要求参加试点，为顺利推进《办法》的实施菅造良好社会氛围。各级人力资源和社会保障部门应会同有关部门开展试点评估，及时研究解决试点中的新情况新问题，总结经验做法，为下一步国家和省正式出台新业态就业人员职业伤害保障办法贡献宜昌智慧和经验。

　　各地在实施中遇到的重大问题，请及时向上级部门报告。

宜昌市人力资源和社会保障局

宜昌市交通运输局

宜昌市市场监督管理局

宜昌银保监分局

宜昌市邮政管理局

宜昌市地方金融工作局

宜昌市总工会

2022年11月1日

　　宜昌市新就业形态从业人员职业伤害

　　保险办法（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为了保障新就业形态就业人员合法权益，支持发展以职业伤害相衔接的商业保险，构建多层次的保障体系，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。根据《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》（人社部发〔2021〕56号）和《关于开展新就业形态就业人员职业伤害保障试点工作的通知》（人社部发〔2021〕110号）的有关要求，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 鼓励平台企业、组织和个体工商户（网约车、代驾、外卖、即时配送、同城货运、微商、电商、直播等，以下简称用工单位）按照本办法规定参加新就业形态就业人员职业伤害保险，为通过平台注册并接单，以平台企业名义提供出行、外卖、即时配送和同城货运等劳动并获得报酬或者收入的不完全符合确立劳动关系情形从业人员（年满16周岁以上，且男未满65周岁、女未满60周岁，以下简称从业人员）购买职业伤害保险。

　　从业人员依本办法享受职业伤害保险待遇，由用工单位统一缴纳职业伤害保险费。

　　适用《工伤保险条例》规定的劳动者，企业应当依法为其参加工伤保险，不适用本办法。鼓励参加工伤保险的参保单位参加承保公司为企业单独设置的企业无忧补充保险。

　　第三条 按照政府主导、部门协同、平稳推进、社会力量承办相结合的方式，建立职业伤害保障机制，职业伤害保险优先在本市快递、外卖平台等行业开展。试点推广期间，由中国人民健康保险股份有限公司宜昌中心支公司（经下简称承保公司）承办，按照商业保险模式运作，承保公司自负盈亏，并承担政策调整风险。

　　第四条 各级人社、市场监管、交通运输、邮政管理、地方金融、银保监组、总工会等部门单位按照各自职责，宣传、鼓励、引导用工单位参加新业态职业伤害保险。

　　各级人力资源和社会保障部门指导职业伤害保险承保公司做好职业伤害认定、鉴定及投保待遇的落实工作。

　　各级工会组织积极吸纳从业人员加入工会，与行业协会、企业代表组织开展协商，订立不完全符合确定劳动关系书面协议。

　　第五条 新就业形态企业、组织和个体工商户按照属地原则在承保公司网点办理职业伤害保险的参保、理赔手续。

　　第六条 承保公司提供必备的人员、设备、资金保障，职业伤害保险可以进驻到各级人社服务窗口经办，作为当前社会保险制度的补充，为参保单位和从业人员提供标准化、规范化的经办服务。

　　第七条 从业人员职业伤害经认定、鉴定的，其待遇补偿标准可参照《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》等有关规定执行。

　　第二章 承 保

　　参照湖北省上年度社会保险缴费基数和工伤保险行业缴费基准费率，结合国家一至八类行业风险类别测算，确定的缴费标准如下:（一）新业态行业从业人员，邮政快递、平台外卖等行业缴费标准为365元/人/年；其他行业缴费标准参照国家行业风险类别和湖北省社会保险缴费基数分别计算保险费。

　　（二）企业无忧补充保险（已参加工伤保险的企业）缴费标准为180元/人/年。

　　第九条 新业态企业办理职业伤害保险投保业务时，应提供以下材料：

　　（一）营业执照、法人及经办人身份证复印件；

　　（二）不完全符合确定劳动关系书面协议（协议必备劳动者权益保障条款内容见附件1）；

　　（三）《宜昌市新业态从业人员参加职业伤害保险承诺书》（见附件2）；

　　（四）被保险人人员名册纸质版及电子版（清单内容包含所有参保人员姓名、性别、身份证号码、联系电话）；

　　（五）投保书。

　　以上资料均需加盖投保单位公章。

　　第十条【缴费方式】 承保公司将投保资料录入系统承保后，电话通知投保单位于2个工作日内将保险费通过银行转账方式汇入保险公司指定对公账户。

　　第十一条【动态实名制】 用工单位从业人员变动应及时向承保公司提出变更申请，经承保公司审核同意后，作为原保险合同的组成部分。变更结果以承保公司出具的回单为准。

　　变更申请应提交以下材料：

　　（一）保单服务申请书；

　　（二）不完全符合确定劳动关系书面协议；

　　（三）被保险人员增减清单并加盖用工单位公章（内容包括姓名、性别、身份证号码、电话号码）。

　　第十二条【保险生效截止时间】 保险责任生效时间为合同约定生效日零时起至合同约定终止日二十四时止。

　　第十三条【企业无忧补充保险承保需提交的资料】 已参加工伤保险的参保单位办理企业无忧补充职业伤害保险时，应提交以下材料:

　　（一）营业执照、法人及经办人身份证复印件；

　　（二）社会保险经办机构出具的工伤保险费认定单及参保人员名单。（上述材料均应加盖社会保险经办机构专用章）

　　第三章 职业伤害认定

　　第十四条【职业伤害认定情形】 新业态从业人员有下列情形之一的，认定为职业伤害：

　　（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

　　（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

　　（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作受到暴力等意外伤害的。

　　第十五条【不予认定情形】 符合本办法第十三条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为职业伤害：

　　（一）故意犯罪的；

　　（二）醉酒或者吸毒的；

　　（三）自残或者自杀的。

　　第十六条【事故报案】 发生事故后，用工单位、从业人员或其近亲属应当自事故发生之时起24小时内向承保公司报案。全国服务电话：95518（接受24小时报案，宜昌服务电话：0717-6921923（工作日8:30-12:00，14:00-17:30））。

　　用工单位、从业人员或其近亲属未按照本条第一款的时限内报案的，实际报案之日之前发生的职业伤害保险责任范围内的费用，承保公司不予赔付。

　　第十七条【保险查勘】 承保公司接到报案后，于24小时内安排查勘，并将查勘结果形成报告。

　　第十八条【职业伤害认定应提交的材料】 用工单位应当自事故发生之日起30日内向承保公司服务网点提出职业伤害认定申请，并提交下列材料：

　　（一）职业伤害认定申请表（见附件3）；

　　（二）被保险人身份证复印件；

　　（三）医疗诊断证明书。

　　职业伤害认定申请人提交材料不完整的，承保公司应当一次性书面告知职业伤害认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，承保公司应当受理。

　　用工单位未按照本条第一款规定提出职业伤害认定申请的，从业人员或者其近亲属、工会组织在投保期内，可以直接向承保公司提出职业伤害认定申请。超过投保期限60日的，新业态用工单位、从业人员或者其近亲属、工会组织提出职业伤害认定申请的，承保公司不再受理。

　　第十九条【不同认定情形下需提交的材料】 承保公司受理职业伤害认定申请后，认为申请人确需提供下列证明材料的，应当一次性告知申请人：

　　（一）在工作时间和在工作时间和工作场所内，因履行工作受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；

　　（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；发生事故下落不明，提出职业伤害死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书。

　　（三）在工作时间、工作场所内执行平台订单任务期间受到交通事故伤害的，提交有权机构出具的道路交通事故责任认定书。

　　第二十条【举证责任】 从业人员或者其近亲属认为是职业伤害的，用工单位认为不是职业伤害的，由用工单位承担举证责任。

　　第二十一条【作出认定时限】 承保公司应当自受理职业伤害认定之日起30个工作日内作出职业伤害认定结论，并书面通知申请职业伤害的从业人员或者其近亲属和该从业人员所在用工单位。对事实清楚、权利义务明确的职业伤害认定申请，应当在10个工作日内作出认定结论。

　　作出职业伤害认定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者行政主管部门尚未作出结论期间，作出职业伤害决定的时限中止。

　　承保公司工作人员与职业伤害认定申请人有利害关系的，应当回避。

　　第四章 职业伤害鉴定

　　第二十二条【职业伤害鉴定标准】 职业伤害鉴定标准和程序参照《GB/T16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《湖北省劳动能力鉴定管理办法》执行。

　　第二十三条【职业伤害鉴定申请事项】 新业态从业人员发生职业伤害，新业态用工单位、从业人员或者其近亲属、应向承保公司提出职业伤害鉴定申请：

　　（一）经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当及时提出劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定申请；

　　（二）因日常生活或者就业需要，需要配置假肢、矫型器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的，应当提出辅助器具配置确认申请；

　　（三）认为职业伤害复发需要治疗有争议的，可以提出职业伤害复发鉴定申请；

　　（四）发生疾病，认为是职业伤害导致的，可以申请疾病与职业伤害因果关联性鉴定；

　　（五）符合职业伤害康复条件并有意愿进行职业伤害康复的，可以提出职业伤害康复性治疗确认申请；

　　（六）职业伤害死亡职工供养亲属，参照《因工死亡职业供养亲属范围规定》确定。

　　对同一被鉴定人提出的多个鉴定申请，承保公司在规定的时限内可以合并处理。职业伤害鉴定不设置复查和再次鉴定程序，承保公司按照职业伤害鉴定结论落实相关待遇。

　　第二十四条【申请职业伤害鉴定需提交的材料】 新业态用工单位、从业人员或者其近亲属提出职业伤害鉴定时应提交以下材料：

　　（一）职业伤害鉴定申请表（见附件4）；

　　（二）职业伤害认定书复印件；

　　（三）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的检查、检验报告等完整病历材料；

　　（四）提出康复性治疗确认申请的，应当提供医疗机构出具的康复性治疗方案和意见；

　　提交前款规定材料复印件时，应将原件一并送承保公司核对，前款规定的材料可以通过承保公司内部经办系统提取的，不需要重复提交。

　　第二十五条【鉴定专家库建设】 承保公司建立鉴定职业伤害医疗卫生专家库。列入专家库的医疗卫生专业技术人员应当具备下列条件：

　　（一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格；

　　（二）熟悉劳动能力鉴定相关政策法规和工作标准；

　　（三）遵纪守法，具有良好的职业品德；

　　（四）具有从事劳动能力现场鉴定必备的身体、时间等条件。

　　第二十六条【鉴定流程】 承保公司收到职业伤害鉴定申请后，30日内安排鉴定体检，并从其建立的医疗卫生专家库中抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。承保公司根据专家组的鉴定意见作出职业伤害鉴定结论。必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关诊断。

　　职业伤害鉴定结论应当及时送达申请鉴定的用工单位和从业人员。

　　第五章 投保待遇

　　第二十七条【医疗保障待遇】 新业态从业人员因工作遭受职业伤害事故进行治疗，享受医疗保障待遇。

　　职业伤害的治疗应当在二级及二级甲等以上的医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。职业伤害医疗待遇支付上限20万元。

　　职业伤害从业人员到定点康复机构进行工伤康复的费用，符合规定的承保公司予以支付。

　　职业伤害从业人员治疗非职业伤害引发的疾病，不享受职业伤害医疗待遇。

　　第二十八条【辅助器具待遇】 职业伤害从业人员因日常生活或者就业需要，经承保公司鉴定确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用可参照《工伤保险辅助器具管理办法》等规定支付。

　　第二十九条【住院伙食费、转外就医交通费、食宿费用待遇标准】 住院治疗职业伤害的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报承保公司同意，职业伤害从业人员到宜昌地区以外就医所需的交通、食宿费用从职业伤害保险金中支付。具体标准为：

　　（一）住院期间伙食费支付标准为50元/天，以实际住院天数计算。

　　（二）经承保公司批准需转外医疗、康复或配置辅助器具，可报销一次往返交通费。职业伤害从业人员从宜昌地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬座、硬卧或动车（高铁）二等座、长途公路客运价格标准据实报销。特殊情况经承保公司批准，可乘坐航空交通工具，按经济舱标准据实报销。

　　（三）职业伤害从业人员到宜昌地区以外住院治疗前的等待期不超过3天（含3天），配置辅助器具等待期不超过1天（含1天）。等待期食宿费用按照170元/天标准报销。

　　未经承保公司同意到异地职业伤害医疗、康复、配置辅助器具的，或未到承保公司同意的协议机构进行职业伤害医疗、康复或配置辅助器具的，承保公司不支付相应的交通、食宿、医疗、康复和配置辅助器具费用

　　第三十条【生活护理费待遇】职业伤害从业人员经评定伤残等级和生活自理障碍程度等级的，承保公司按月支付生活护理费。

　　生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为本人工资的50%、40%或者30%。

　　第三十一条【1-4级职业伤害待遇】 新业态行业从业人员因职业伤害致残被鉴定为一级至四级伤残的，承保公司支付以下待遇：

　　（一）一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；

　　（二）按月支付伤残津贴，最长24个月。其中：一级伤残为本人工资的90%×24个月；二级伤残为本人工资的85%×22个月；三级伤残为本人工资的80%×20个月；四级伤残为本人工资的75%×18个月。

　　1至4级职业伤害从业人员在享受伤残津贴期间达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。

　　第三十二条【5—6级职业伤害待遇】 新业态行业从业人员因职业伤害致残被鉴定为五级、六级伤残的，承保公司按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。

　　第三十三条【7-10级职业伤害待遇】 新业态行业从业人员因职业伤害致残被鉴定为七级至十级伤残的，承保公司保险按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。

　　第三十四条【职业伤害死亡待遇】 从业人员因职业伤害死亡，其近亲属按照下列规定从承保公司领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性职业伤害死亡补助金：

　　（一）丧葬补助金为6个月的湖北省上年度职工月平均工资；

　　（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因职业伤害死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因职业伤害死亡职工生前的工资。供养亲属的范围参照《因工死亡职工供养亲属范围》规定执行。

　　（三）一次性职业伤害死亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

　　第三十五条【从业人员发生事故下落不明的待遇】 新业态从业人员因工外出期间发生事故下落不明的，从事故发生第4个月起承保公司向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。从业人员被人民法院宣告死亡的，按照本办法第三十四条职业伤害死亡的规定处理。

　　第三十六条【建立待遇调整制度】 伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由承保公司根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。

　　第三十七条【停止享受待遇的情形】 职业伤害从业人员有下列情形之一的，停止享受职业伤害保险待遇：

　　（一）拒绝治疗的；

　　（二）拒不接受职业伤害鉴定的；

　　（三）丧失享受待遇条件的。

　　第三十八条【企业无忧补充职业伤害保险待遇】 已参加工伤保险的单位办理企业无忧补充职业伤害保险参保手续，职工发生工伤，经人社部门工伤认定、鉴定后，由承保公司支付用人单位承担的以下待遇：

　　（一）5至6级伤残职工的伤残津贴，用人单位难以安排工作的，由承保公司按月发给伤残津贴，并按以下比例支付：

　　1.30（含）岁以内，承保公司承担65%；

　　2.31-40（含）岁承保公司承担75%；

　　3.41-50（含）岁承保公司承担85%；

　　4.51-60（含）岁承保公司承担95%。

　　（二）停工留薪期工资福利待遇及住院生活护理费；

　　（三）一次性伤残就业补助金：参照《湖北省工伤保险实施办法》第三十六条，五级至六级工伤职工与用人单位解除劳动合同、聘用合同，或者七级至十级工伤职工劳动合同、聘用合同期满终止的，由承保公司支付一次性伤残就业补助金。

　　依照前款规定享受一次性伤残就业补助金待遇的职工，距法定退休年龄5年以上（含5年）的，享受全额补助金；距法定退休年龄不足5年的，每减少1年补助金递减20%；距法定退休年龄不足1年的，享受10%的补助金。

　　第三十九条【申请企业无忧职业伤害保险待遇需提交的资料】 参加企业无忧补充职业伤害保险的单位申请相关待遇时需提交以下资料：

　　（一）工伤认定决定书；

　　（二）劳动能力鉴定结论通知书；

　　（三）终止和解除劳动合同通知书。

　　第六章 理 赔

　　第四十条【理赔核定】 承保公司在职业伤害从业人员完成认定、鉴定后，于15个工作日内作出是否属于职业伤害赔付范围的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，并电话通知投保人、被保险人或其家属。

　　第四十一条【理赔时限】 属于赔付范围的，于赔付资料齐全之日起10个工作日内履行赔偿义务；对不属于赔付范围的，应当自作出核定之日起3日内，告知投保人、被保险人或受益人不予赔偿的理由。

　　第四十二条【第三方伤害的赔偿责任】 因第三方责任造成被保险人死亡、伤残等事故涉及民事赔偿的，被保险人应先办理民事赔偿。获取的赔偿低于职业伤害保险待遇的，由承保公司补足差额。承保公司支付差额后，有权依法向第三方或相关责任方追偿。

　　第四十三条【理赔需提交的材料】 按照保险合同申请赔付时，投保人、被保险人及其家属应提交下列材料：

　　（一）理赔申请书（见附件5）；

　　（二）被保险人身份证原件；

　　（三）被保险人银行卡复印件（死亡提供受益人银行卡复印件）；

　　（四）医保结算单原件、住院发票原件、住院费用汇总清单、住院病案、出院小结（加盖医疗机构公章）；

　　（五）合法受益人申请理赔时，还应当提供合法受益人身份证明、合法受益人与被保险人关系证明以及转账支付授权书等。赔付金认领公证书或受益份额协议（适用于理赔申请时被保险人已身故，涉及到多个受益人的情况，见附件6）；

　　（六）被保险人委托其近亲属代为办理的，需提供授权委托书及受托人身份证原件（见附件7）。

　　第七章 附 则

　　第四十四条【争议处理】 对承保公司职业伤害认定、鉴定、赔付结果有争议的通过协商、调解、民事诉讼方式解决。

　　第四十五条【本人工资标准】 本办法所称本人工资，是指按照统筹地区当地职工月平均工资的80%计算。

　　第四十六条【执行时间】 本办法自印发之日起施行，如遇上级政策调整或有未尽事宜，从其规定或随时补充完善。

   附件：1.不完全符合确定劳动关系书面协议必备条款

　　2.宜昌市新业态从业人员参加职业伤害保险承诺书

　　3.职业伤害认定申请表

　　4.职业伤害鉴定申请表

　　5.理赔申请书

　　6.身故保险金受益人关系确认表

　　7.理赔授权委托书