各县（市、区）人力资源和社会保障局，盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局、城南新区社会事务管理局：

现将《关于实施城乡居民基本医疗保险普通疾病门诊统筹按人头付费办法的指导意见》印发给你们，希即贯彻执行。

盐城市人力资源和社会保障局

                               2018年1月18日

关于实施城乡居民基本医疗保险普通疾病

门诊统筹按人头付费办法的指导意见

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，切实保障参保居民门诊待遇水平，调动医疗机构主动控费积极性，促进医保制度可持续发展，根据省人社厅《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）和《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》（盐政发〔2017〕95号）文件精神，现就实施城乡居民基本医疗保险普通疾病门诊统筹按人头付费办法提出如下指导意见。

一、认清按人头付费的目的意义

按人头付费是支付方式改革的主要措施之一，是平衡医、保、患三方利益的关键性机制。鉴于城乡医保整合后，参保居民门诊待遇水平有了明显提高，医保付费机制发生了新的变化，筹资标准与待遇水平的差距，给医保基金可持续发展带来了挑战；加之，镇村医疗机构分散，给医疗保险监管带来一定的难度。为此，各地要充分把握农村医疗、门诊医疗的特点，增强基金安全忧患意识，切实抓好按人头付费实施工作，抓紧制定按人头付费操作细则，积极化解基金风险。

二、构建按人头付费的服务网络

普通疾病门诊实行全员覆盖、定点医疗、协议管理。对所有参保居民原则上按照参保登记所属镇（街道）划片落实首诊基层医疗机构，年度内相对固化人头基数。按人头付费实行两级协议管理，医保经办机构与镇卫生院（街道社区卫生服务中心）签订普通疾病门诊服务协议，结算医疗费用，协议中明确权利义务；村卫生室（社区卫生服务站）作为门诊统筹医疗服务延伸网点，由协议医疗机构与辖区内的延伸网点签订相关协议，结算医疗费用。

镇（街道）医疗卫生服务机构尚未健全的区域，可以选择条件较好的相近卫生服务站或基层医院作为协议医疗机构。内设卫生所（室）的学校、农（盐）场等，可以独立作为协议医疗机构。

参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的，由协议医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。实行转诊登记制度，转诊发生的医疗费用，由协议医疗机构支付待遇，并纳入按人头付费总额核算。

三、确定按人头付费的核算标准

门诊统筹预算总量确定在当年筹资总额的20%-30%，在预算总量范围内，合理确定门诊普通疾病、慢性病、特殊病及其他门诊统筹开支项目各占比例。各地应依据历史数据，侧重参考城乡居民医保整合前一年发生的门诊人次、平均费用水平、原城镇居民医保或新农合医保支付水平确定本地具体筹资比例及项目占比，应将按人头付费与家庭医生签约服务融合实施，由医保基金支付的签约服务费、一般诊疗费纳入各协议医疗机构按人头付费总额核算。人头付费标准原则上对各协议医疗机构一致，有条件地区可以结合协议医疗机构服务区域内的参保居民年龄结构，确定不同标准。下达人均费用标准应留有一定的调剂比例，用于分担协议医疗机构超总量部分。对人头基数、筹资比例、项目占比、人均付费标准应建立周期性动态调整机制。

每年度医保经办机构可以向门诊统筹协议医疗机构预付按人头付费总额的10%左右的周转金，按人头付费费用按月结算、按年决算。

四、建立按人头付费的考奖机制

各地要尽快制定门诊统筹服务协议，明确协议医疗机构年度按人头付费预算总额，结算办法和考核约束机制，对超预算总额和总额结余分别约定考核决算办法。对协议医疗机构全年总额超支的，实行双方分担。原则上，超支20%以上的部分医保基金不予支付，20%以内的部分医保基金支付60%左右；全年总额有结余的，要通过建立考核激励机制，有效制约以推诿服务、减低服务水平等手段追求结余问题。

各地要结合实际，积极探索对城乡居民医保门诊慢性病、特殊病以及职工医保门诊统筹实行按人头付费的相关办法。在实施推进过程中遇到的问题要及时反馈，市局及市医保经办机构将提供必要的业务指导，确保这一惠民利民的举措落实到实处，有序运行。