第一章  总  则

第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障体系，满足人民群众的基本医疗需求，根据《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）、《市人民政府关于印发遵义市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（遵府发〔2019〕15号）精神，结合我市实际,制定本办法。

第二条按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成城乡居民医保统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制。

第三条按规定在定点医疗机构门诊就医发生的符合《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》的费用（全自费除外），由城乡居民医保统筹基金支付。

第二章  门诊统筹待遇

第四条门诊统筹包括普通门诊统筹、特殊门诊统筹、门诊特殊检查、门诊留观和门诊医保谈判药品。

第五条普通门诊统筹。不设起付线，不分甲乙类，由门诊统筹基金支付60%，年度限额为60元/人/年，年度限额仅限当年使用，不结转到下一年度。

第六条特殊门诊统筹。特殊门诊统筹包括普通慢性疾病门诊和重大疾病门诊，其中普通慢性疾病门诊包含“高血压未发生靶器官损害”和“糖尿病未发生靶器官损害”（以下简称“两病”）和普通慢性病。

（一）“两病”门诊统筹。按照省医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）、《遵义市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（遵市医保通〔2019〕87号）文件规定执行。

（二）普通慢性病门诊统筹。普通慢性病按病种实行月限额报销，办理了两个及两个以上普通慢性病种的，病种月限额可以交叉叠加使用。普通慢性病病种名称、月限额标准及审核确认有效期（详见附件一）。

对普通慢性病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类及国产进口,由统筹基金支付60%。其中：恶性肿瘤辅助治疗（除外放疗、化疗、生物靶向治疗）含疾病相关的诊疗费用和重性精神病的相关检查费用纳入月定额支付范围。

（三）重大疾病门诊统筹。

1.乳腺癌、慢性粒细胞白血病、0-18岁儿童急性白血病等25种重大疾病，按照（黔医保发〔2019〕61号）文件规定执行（具体病种见附件二）。

2.其他类型门诊重大疾病病种（见附件三）。对重大疾病有直接治疗作用的药品（中药需由中医类别医师遵照中医临床基本的辩证施治原则开具处方）及相关诊疗费用纳入门诊统筹基金支付范围，不设起付线，不分甲乙类，使用进口材料、药品时，个人需先承担40%的费用，其余60%的费用按规定纳入报销；使用医保支付限价材料的，在医保支付标准内的费用纳入报销。合规诊疗费用由统筹基金支付60%，门诊重大疾病基金支付后剩余个人自付费用，纳入大病保险支付。

第七条 门诊特殊检查。

参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查费用，不分甲乙类，统筹基金支付50%。门诊特殊检查类别（见附件四）。

第八条门诊留观。起付标准60元/次，合规费用不分甲乙类及国产进口，由统筹基金支付50%，门诊留观时间为3日以内，超过3日后发生的费用统筹基金不予支付。

第九条门诊医保谈判药品。参保人员罹患的疾病病种符合本办法规定的特殊门诊病种时，使用相应国家医保谈判药品的费用，扣除个人先行自付比例后，剩余部分按照相应病种待遇标准支付；罹患其他疾病（非特殊门诊病种）使用国家医保谈判药品的，扣除个人先行自付比例后，剩余部分基金支付75%。

第三章  病种认定及标准

第十条参保人员在统筹区内就医的，由具备特殊门诊病种诊断能力的县级及县级以上公立医院、精神病专科医院按慢性特殊病病种申办标准（见附件五）进行认定办理。其中“两病”可在乡(镇)卫生院和公立社区卫生服务中心按相关标准进行认定办理。参保人员在统筹区外就医的，持就医地县级及县级以上公立医院、精神病专科医院有效疾病证明书、出院记录（或门诊病历）及检查、检验报告单（病理活检报告单）等相关资料到参保地医疗保障经办机构认定办理。

第十一条 其他类型门诊重大疾病病种申办标准（见附件六）。

第四章  基金支付结算

第十二条 门诊统筹基金支付金额，计入城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额。

第十三条参保人员须凭有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）到基本医疗保险定点医疗机构就医，属个人负担的由本人与定点医疗机构结算；应当由城乡居民医保统筹基金承担的,医保经办机构直接与定点医疗机构结算;由城乡居民医保大病基金承担的，由大病保险承办机构直接与定点医疗机构结算。

参保人员未使用有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）在基本医疗保险定点医疗机构就医的，就医期间发生的医疗费用由本人与定点医疗机构结算，结算后可到任一县（市、区）医保经办机构申办审核报销事宜，应当由城乡居民医保统筹基金支付的,经办机构与参保人员结算;由城乡居民医保大病基金支付的，由大病保险承办机构与参保人员结算。

第五章  就医服务及管理

第十四条 普通门诊由一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合医院、综合门诊部、社区卫生服务站、村卫生室等）提供就医服务。

第十五条 特殊门诊和门诊特殊检查由全市定点医疗机构提供就医服务。

第十六条门诊留观由基层医疗卫生服务机构、一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、综合医院、综合门诊部、社区卫生服务站等）提供就医服务。

第十七条国家医保谈判药品需按照国家、省相关规定执行。

第十八条定点医疗机构要积极宣传城乡居民医保门诊统筹政策，按照《遵义市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定合理诊疗，不得留存参保人员就医凭证及相关资料，不得诱导参保人员进行过度医疗消费。

第十九条定点乡（镇）卫生院应对所属管理的村卫生室加强业务指导、管理和监督。

第六章  特别规定

第二十条本办法下发前已办理我市特殊门诊疾病的参保人员，该疾病病种未列入本办法规定的，继续享受原病种待遇；本办法下发后新申请认定特殊门诊疾病病种的，执行本办法规定。

第二十一条本办法下发前已办理了高血压并多个靶器官损害（心、脑、肾）、糖尿病并多个靶器官损害（心、脑、肾、周围神经、视网膜）、冠心病并多个靶器官损害（心肌梗死、心律失常、心脏扩大）的，执行本办法规定。

第二十二条参保人员办理了特殊门诊重大疾病“肾功能衰竭透析治疗”的，不能再进行“慢性肾功能衰竭（非透析）”、“高血压伴（或不伴）靶器官损害”等普通慢性疾病病种报销，其相关药费纳入“肾功能衰竭透析治疗”报销。

第二十三条 城乡居民医保异地就医发生的门诊费用，医保基金起付标准、支付比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，均执行遵义市城乡居民基本医疗保险政策。

第七章 附   则

第二十四条城乡居民基本医保门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市医疗保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第二十五条 本办法自2020年1月1日起执行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险门诊统筹政策及相关规定同时废止。

第二十六条本办法由遵义市医疗保障局负责解释。