各县（区）医疗保障局、财政局：

为进一步提高城镇职工补充医疗保险基金使用效益，切实减轻参保企业和参保职工负担，促进城镇职工补充医疗保险基金健康持续运行，经市政府同意，现将我市城镇职工补充医疗保险政策调整如下。

一、统筹层次

城镇职工补充医疗保险实行全市统一政策标准、统一基金核算、统一经办流程、统一商保服务。

二、参保范围

凡在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员，应同步参加城镇职工补充医疗保险。

三、基金筹集

（一）用人单位职工医保缴费中按单位职工工资总额的0.4%划转职工补充医疗保险费。单位职工工资总额低于上一年全省全口径城镇单位就业人员平均工资80%的，按上一年全口径城镇单位就业人员平均工资的80%作为划转基数。

（二）灵活就业人员职工医保缴费中按上一年全口径城镇单位就业人员平均工资80%的0.4%划转职工补充医疗保险费。

（三）已完成医保清算的参保人员个人不缴费。

（四）当补充医疗保险基金不足时，可适当提高补充医疗保险基金缴费比例。

四、保障待遇

（一）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障。城镇职工补充保险主要对基本医疗保险报销后需个人负担的（主要包括普通住院、单行支付药品和高值药品、第三类门诊特殊疾病等就医类型的个人自付费用）超过起付标准的政策范围内医疗费用给予保障。政策范围内医疗费用是指：在定点医疗机构实际发生的符合《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的费用。

（二）起付标准及报销比例。将参保人员个人承担的上述保障范围的费用超过1500元的分为三段，即：1500～5000元报销50%，5000～10000元报销70%，10000元以上报销90%。

（三）每人每年累计最高赔付限额为35万元。

五、赔付方式

城镇职工补充医疗保险赔付流程与基本医疗保险费用结算同步进行。

六、承办方式

城镇职工补充医疗保险采取政府购买商业保险服务的方式，由市医保局通过公开招标确定商业保险机构承办城镇职工补充医疗保险，一次招标合作期限原则上不超过3年。招标期满，重新招标确定城镇职工补充医疗保险承办机构。合作期限内，承保合同一年一签。

七、强化管理

（一）市、县（区）医疗保障行政部门负责全市城镇职工补充医疗保险的贯彻实施工作，市、县（区）医保经办机构具体负责城镇职工补充医疗保险的日常经办管理工作。

（二）各县（区）要做好基本医疗保险、补充医疗保险之间的业务经办衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与补充医疗保险承办机构之间的协作配合，优化服务流程，简化报销手续。

（三）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费*100%），控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办职工补充医疗保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

医疗保险经办机构应按合同约定向职工补充医疗保险承办机构划转保费。

（四）建立责任分担机制。城镇职工补充医疗保险遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。补充医疗保险承办机构净赔付率暂定在95%～100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于招标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还补充医保基金；实际净赔付率低于招标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还补充医保基金。实际净赔付率高于100%时，在100%～110%之间的亏损额由补充医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额补充医保基金不再分担。

（五）建立动态调整机制。一个承保合同年度城镇职工补充医疗保险净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调保费标准。净赔付率在90%及以上且合同约定内容有所调整，或者净赔付率超过100%时，承保公司可申请提高下一年度保费标准。

（六）承保期内，若因基本医疗保险政策重大调整和不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化，医保部门与承办机构可协商解决。

八、本通知自2024年10月1日起执行，《宜宾市医疗保障局宜宾市财政局关于进一步健全和完善城镇职工补充医疗保险制度的通知》（宜医保办〔2020〕27号）同时废止。如遇中、省政策调整，按中、省相关政策执行。

宜宾市医疗保障局   宜宾市财政局

2024年10月17日