各县市区人力资源社会保障局、财政局，各有关单位：

为进一步规范城镇职工生育保险管理，促进城镇职工生育保险的可持续发展，根据《山东省企业职工生育保险规定》（山东省人民政府令第193号）、《烟台市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》（烟台市人民政府令第123号）和《烟台市机关事业单位工作人员生育保险实施办法》（烟人社发〔2014〕40号）的有关规定，现就有关问题通知如下：

一、女职工生育合并其他疾病的医疗费，纳入生育保险基金支付范围。生育医疗费（产前检查费除外）、因生育引起疾病和合并其他疾病发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围的住院医疗费，由生育保险定点医疗机构与参保职工据实结算。

二、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算住院费用，实行按住院人次付费的方式结算。每年节余的人次费用由各定点医疗机构自行支配，超支的人次费用由各定点医疗机构承担。因妊娠期高血压综合症、产后出血和羊水栓塞发生的符合政策范围内的住院费用，除按住院人次付费外，发生的统筹内支付额超过1.8万元以上的部分，由社会保险经办机构按实际超出额支付给生育保险定点医疗机构。

三、生育保险定点医疗机构住院人次费标准主要根据定点医疗机构的级别，顺产、剖宫产及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均统筹内费用，近三年生育住院费用结算情况进行核定，综合考虑医疗服务质量、生育保险政策调整和医疗成本等因素。

四、参保职工生育，需持本人身份证（或社保卡）到生育保险定点医疗机构办理登记手续。参保职工出院后，持身份证、结婚证、一孩生育登记本（或计划生育服务手册、生育证）、婴儿出生医学证明（或婴儿死亡证明）原件复印件以及住院医疗费用原始票据、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院医学诊断等材料，与定点医疗机构直接结算。

五、建立生育保险医疗服务管理考核制度，对生育保险定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。各定点医疗机构应严格执行生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录，未经参保职工或其亲属同意，使用的范围外药品、诊疗项目和服务设施的费用，由定点医疗机构承担。

六、参保职工异地生育，须到参保地社会保险经办机构办理审批备案手续。发生的符合规定的住院医疗费用，在3500元的限额标准以内的据实结算，超过限额标准的按限额标准结算。

七、参保男职工配偶无工作单位生育的，由参保地社会保险经办机构按3500元的限额标准的50%支付生育补助金。

八、生育保险基金不予支付的项目：

（一）生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用；

（二）实施人类辅助生殖术发生的医疗费用（分娩除外）；

（三）涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用；

（四）医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用；

（五）未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手续的费用；

（六）在国外或港澳台地区生育的费用。

九、本通知自2015年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。

附件：烟台市城镇职工生育保险因生育引起和合并疾病病种目录

烟台市人力资源和社会保障局        烟台市财政局

2014年12月9日

附件

烟台市城镇职工生育保险因生育引起

和合并疾病病种目录

一、因生育引起疾病

1.宫颈机能不全

2.妊娠剧吐

3.前置胎盘

4.胎盘早剥

5.羊水过少

6.妊娠期高血压综合症

7.妊娠期肝内胆汁淤积症

8.妊娠期糖尿病

9.分娩时子宫破裂

10.羊水栓塞

11.胎盘植入

12.产后出血、晚期产后出血

13.产褥感染

二、生育合并其他疾病（限分娩时）

1.妊娠期合并子宫肌瘤

2.妊娠期合并卵巢肿瘤

3.妊娠期合并心脏病

4.妊娠期合并糖尿病

5.妊娠期合并贫血

6.妊娠期合并甲状腺功能亢进

7.妊娠期合并急性病毒性肝炎

8.妊娠期合并血小板减少症

9.妊娠期合并急性肾盂肾炎

10.妊娠期合并慢性肾炎

11.妊娠期合并系统性红斑狼疮

12.妊娠期合并肺结核