各县（市）区人民政府，市政府各部门、各有关单位：

现将《辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》印发你们，请抓好贯彻落实。

                                                             辽阳市医疗保障局

辽阳市财政局

国家税务总局辽阳市税务局

辽阳市卫生健康委员会

                                                             辽阳市人力资源和社会保障局

                                                                2020年6月1日

（此件公开发布）

辽阳市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，经市政府同意，制定本工作方案。

一、总体要求

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施。全面实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要政策

（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工，在医疗保险的参保地同步参加生育保险。在市级行政区域范围内统一参保登记制度和参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，努力实现应保尽保。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员暂不纳入两项保险合并实施范围，仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

（二）统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，在市级统筹区域内统一基金征缴和管理，统筹层次一致。

1.统一基金征缴。

(1)缴费基数。统一按照现行职工基本医疗保险的缴费基数作为合并实施后的缴费基数。

(2)缴费费率。用人单位按照现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率。参保职工个人不缴纳生育保险费。

(3)征缴方式。由市级社会保险费征缴机构统一征缴。

2.统一基金管理。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

按照市级统筹要求实行基金统收统支，加强收支预决算管理。对合并实施前的生育保险基金收支和结余情况进行审计、清算，合并实施前的生育保险滚存结余全部划入职工基本医疗保险基金财政专户。从实施之日起，征收的两项保险费统一缴入职工基本医疗保险基金财政专户，生育保险与职工基本医疗保险一并结算。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。促进生育医疗服务行为规范，深化支付方式改革，实行住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头、计划生育按限额等方式付费。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。经办管理工作统一由市医保经办机构负责，工作经费列入市级财政预算。结合深化“放管服”改革，整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。统一经办信息系统，完善医疗保险信息系统平台，确保生育保险历史数据平稳迁移，实现信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险制度运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。加强信息共享平台建设，加快推进市级医疗保障、财政、税务、人力资源和社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（五）规范生育保险待遇支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1.生育医疗费用。包括符合计划生育政策规定的住院分娩、产前检查、计划生育三部分，按照现行的基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录执行。生育医疗费用不计入职工基本医疗保险统筹基金个人年度最高支付限额累计，不纳入超限额补充医疗保险支付范围。属于《国家基本公共卫生服务规范》中《孕产妇健康管理服务规范》由公共卫生基金支付的项目费用，职工基本医疗保险不支付。已由其他制度支付的生育医疗费用，职工基本医疗保险不支付。

2.生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的支付期限计发。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假天数确定。退休人员不享受生育津贴。

（六）确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。做好研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析，防止将生育保险基金风险转嫁给医疗保险。

建立费率和待遇标准动态调整机制。市医疗保障部门可根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、生育医疗费用增长幅度及上级相关政策要求等因素，适时调整职工基本医疗保险筹资和待遇支付标准。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容，关系到职工切身利益，涉及面广，政策性强。各县(市)区政府和有关部门要高度重视，加强领导，密切配合，形成合力，确保两项保险合并实施工作有序推进。

（二）明确责任分工。市医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门做好方案制定、经办服务整合、信息系统改造等工作；市财政部门要按照基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；市税务部门要做好两项保险合并实施后的统一征缴工作，与市医保经办机构紧密配合，实现信息共享；市卫生健康部门要加强医疗服务监管，促进医疗服务行为规范；市人力资源和社会保障部门要协助做好信息系统建设、数据共享等工作;市医保经办机构要积极配合相关部门做好数据报送和基金审计、清算和存档工作，2020年6月底前完成经办服务整合、经办流程规范、生育保险与职工基本医疗保险账户合并等相关工作。

（三）精心组织实施。各有关部门要高度重视两项保险合并实施工作，根据本实施方案建立任务清单、责任清单、进度清单，周密组织实施，逐项抓好落实,并保障两项保险合并实施期间参保登记、费用征缴、待遇支付、服务管理等相关工作平稳运行，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（四）加强政策宣传。坚持正确的舆论导向，加强业务培训，进一步提高相关人员政策水平和业务能力，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推进两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本方案自2020年7月1日起实施，现行政策与本方案不相符的，按本方案执行。国家和省另有规定的，从其规定。