各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局：

根据河北省医疗保障局、河北省财政厅、国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号）精神，结合本市实际，研究制定了《沧州市完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

沧州市医疗保障局  沧 州 市 财 政 局

国家税务总局沧州市税务局

2020年9月15日

沧州市完善城乡居民基本医疗保险

市级统筹工作实施方案

为贯彻落实河北省医疗保障局、河北省财政厅、国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2020〕16号），建立城乡居民医保基金市级统收统支机制，更好地保障城乡居民基本医疗需求，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家和省关于进一步完善居民医保制度的各项工作部署，2020年底前，在现行市与县（市、区）分级管理、风险调剂的市级统筹模式的基础上，全面做实城乡居民医保市级统筹，实现市级基金统收统支，确保基金使用安全规范、风险可控。

二、工作内容

（一）建立普通门诊统筹制度

2020年底前，全面取消居民医保个人（家庭）账户，建立城乡居民医保普通门诊统筹制度，门诊统筹制度自2021年1月1日起实施。规范完善门诊慢特病管理办法，统一病种范围、认定标准、办理程序等政策。

（二）统一基金收支管理

居民医保基金实行市级统收统支管理，基金收入全部缴入市级财政专户，基金支出由市级财政专户拨付到经办机构支出户。

1.基金市级统收

基金市级统收是指全市各项基金收入按期全额归集至市级社会保障基金财政专户。基金收入项目包括：保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入以及其他收入。

各级税务部门征收的居民医疗保险费缴入市级国库，市财政部门在社会保障基金财政专户下开设社会保险费收入待划转子账户，财政部门按旬将国库收到的社会保险费收入转入待划转子账户，再根据市级经办机构按照地区和项目确定的金额划入市级居民医保基金子账户。中央财政补助和省级财政补助由省级财政部门直接拨付到市财政账户，市、县按规定标准安排的财政补助和代困难群众参加居民医保缴纳的保险费，由市、县财政部门直接缴入市级财政专户。

2020年10月启动2021年度城乡居民参保缴费工作，按照市级统收的政策征缴医保费，基金收入全部纳入市级财政专户；2020年12月底前，县（市、区）应完成基金欠费清缴工作和应支付基金拨付工作。基金统收统支前的县（市、区）累计结余金额保留在县（市、区）财政专户，基金累计结余有缺口的，由各县（市、区）财政予以补充并上缴至市级财政专户。

2.基金市级统支

基金统支是指市医疗保障部门及其经办机构统一核定全市基金支出用款计划，市级财政部门统一安排资金拨付。每季度末,市本级及各县（市、区）经办机构要制定下季度用款计划，每季度初10日前，由市级经办机构对各县（市、区）上报的用款计划审核后，将所需资金由市级支出户拨付到各县（市、区）经办机构支出户。季度初5日前，市级经办机构需汇总各县（市、区）上月基金支出情况，提交市级财政部门记账，核算基金支出。

每年年初，市级财政部门根据市级经办机构申请向市级经办机构支出户拨付周转资金。此后每季度初5日前根据市级经办机构申请，参考本季度用款计划、支出户余额等因素向市级支出户拨付周转资金。市级支出户周转金年末退回市级财政专户。

（三）统一基金预算管理

居民医保基金预算实行市级统一管理，市本级及各县（市、区）经办机构要合理确定本级居民医保收支情况，由各级财政、医保、税务部门联合报本级人民政府审批，审批后报市级经办机构汇总编制全市社会保险基金预算草案。预算草案经市级医保行政部门、财政部门、税务部门审核后，报市政府审批，审批后报省级医保、财政、税务部门审核汇总。经省审核汇总后，按规定程序报市级人民代表大会审查批准，批准后由市级财政部门、医保行政部门、税务部门批复到各级医保经办部门和征收机构执行。

（四）统一责任分担机制

居民医保基金通过预算实现收支平衡，市、县两级政府共同承担确保基金足额征收、确保待遇发放和基金收支平衡的责任，建立全市统一的市、县责任分担机制，明确县级资金筹集、待遇发放以及缺口分担责任。具体办法由市医疗保障部门会同市财政部门另行制定报市政府同意后执行，并报省医疗保障、财政部门备案。当期基金收支缺口按照社会保险基金财务制度规定的顺序进行弥补。

为防范基金风险，建立居民医保风险基金，风险基金每年按照本年全市居民医保基金预算收入的5%提取，累计提取的风险基金到达年基金收入10%时不再提取。

（五）统一激励约束机制

市级建立居民医保基金工作目标激励约束机制，制定市级统收统支工作考核办法，将参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金监管、基金安全等指标纳入考核范围，考核结果与责任分担机制挂钩。

（六）统一经办服务管理

1.加强协议管理。全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）。定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合，县级医疗保障部门受理辖区内市级以下医疗机构和零售药店的准入申请并组织考核和签订服务协议。市级本级及以上定点医药机构由市级医疗保障部门负责考核准入并签订服务协议。市县两级医疗保障部门要切实履行基金监管主体责任，按照服务协议内容负责辖区内定点医药机构医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，年度考核结算工作由市县两级医疗保障部门共同组织实施。

2.规范经办服务。按照“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（即服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，制定并执行统一的参保登记、缴费申报、待遇审核与支付、档案和财务管理等业务经办流程和服务规范，切实提高经办服务质量。

（七）开展基金审计工作

2020年12月底前，各县（市、区）医疗保障部门要主动联系审计部门对居民医保基金进行审计，包括2017年1月1日至2019年12月31日城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、累计结余和拖欠定点医疗机构医疗费用等情况，对居民医保基金累计结余出现缺口的县（市、区），要明确责任主体，明确补充资金来源，明确资金补充时限，按时补充到位。

（八）加快信息系统建设

按照国家和省统一的建设规范和标准，进一步完善城乡居民医保信息系统信息共享平台，加强部门间信息共享，做好基础数据比对清理，确保数据真实准确，确保城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控。

三、部门职责

（一）医疗保障部门的主要职责

市级医疗保障局负责制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；统一确定统筹区内定点医药机构，签订服务协议和考核管理;统一规范经办业务流程，合理确定市、县两级经办机构的岗位职责；负责本统筹区参保扩面工作，对待遇支付和基金使用情况进行检查，对居民医保工作责任目标进行考核；编制社会保险基金预算草案。会同同级财政部门共同确定统筹区内居民医保基金管理政策、待遇水平和统筹基金支付范围。

县（市、区）医疗保障局承担统收统支及相关政策在属地落地实施的主体责任，完成下达的参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务；做好基金预决算管理；按照基本医疗保险基金统收统支政策和操作规范组织完成各项工作；落实基本医疗保险基金运行的监督管理和风险防控工作。

（二）财政部门的主要职责

负责居民医保基金财务制度和专项资金管理办法的制定;负责财政专户的管理及核算；审核并汇总编制居民医保基金预算，履行预算管理有关程序；按时将居民基本医疗保险费收入转入财政专户；对各级医疗保障部门提交的用款计划进行审核，市级财政部门按规定拨付资金;负责将经同级政府批准的对居民医保的财政补助资金列入一般预算公共预算;按部门职责对居民医保基金进行监督检查。

（三）税务部门的主要职责

承担居民医保费用征缴主体责任，负责征缴居民医保个人缴纳部分的费用；检查居民医保缴费标准执行及征缴进度情况，及时解决征缴过程中出现的问题;按规定及时将征缴的居民医保费用缴入国库。

四、保障措施

（一）强化组织领导。成立由市医疗保障局局长孙庚杰任组长的工作专班，认真研究部署，精心组织实施，做到领导到位、责任到位、工作到位，确保城乡居民基本医保市级统收统支工作有力有序推进，按时完成。

（二）完善配套政策。2020年10月底前修订完善沧州市城乡居民基本医疗保险实施办法，制定出台普通门诊统筹、基金责任分担办法、经办业务规程等具体的配套文件。

（三）加强宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视、网络等各种媒体的作用，广泛宣传城乡居民医保市级统筹政策，及时回应公众关切，合理引导社会预期，营造良好舆情氛。