各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

现将《沧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

沧州市医疗保障局  沧州市财政局 沧州市卫生健康委员会

2020年12月23日

沧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹

实施办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，切实减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民（大学生除外）。

大学生普通门诊统筹按原办法执行。

第三条 城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循以下原则：

（一）坚持保障基本，重点解决参保居民日常门诊常见病、多发病医疗费用；

（二）坚持统筹共济，实行总量控制、量入而出，做到保障适度和收支平衡；

（三）坚持定点就医，主要依托基层定点医疗机构，方便群众就医、降低医疗成本。

（四）坚持协议管理，加强医疗服务监管，提高基金使用效率。

第四条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障部门统一组织实施，各县（市、区）医疗保障部门具体管理和经办。

财政、卫健委部门在各自职责范围内协同做好城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作。

第二章 资金筹集

第五条 门诊统筹所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，原则上不超过城乡居民基本医疗保险基金总额的8%，单独核算、单独管理。

2021年度门诊统筹基金按每人每年60元的标准筹集使用。

第六条 门诊统筹基金主要用于支付参保居民在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的普通门诊医疗费用。

第三章 医疗待遇

第七条  参保居民在本人签约的门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，门诊统筹支付比例为50%，年度累计最高支付限额为200元。

建档立卡贫困人口在本人签约的门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，门诊统筹支付比例为70%，年度累计最高支付限额为500元。

第八条  下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）在非本人签约的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（二）按规定享受的门诊慢特病医疗费用；

（三）纳入住院报销的急诊抢救门诊医疗费用；

（四）住院期间发生的普通门诊医疗费用。

（五）已纳入高血压糖尿病“两病”门诊用药保障范围的药品费用；

（六）其它不符合城乡居民医保基金支付范围的费用。

第九条 参保居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同，门诊统筹支付金额不计入居民基本医疗保险基金年度最高支付限额，不纳入居民大病保险支付范围。  

第四章 就医管理

第十条 参保居民在参保缴费时，可在居住地就近选择一家经医保部门确定的县域内门诊统筹定点医疗机构作为本人签约的门诊统筹定点医疗机构。参保居民未选择门诊统筹定点医疗机构的，系统自动默认参保地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为其门诊统筹定点医疗机构。

第十一条  一个年度内，参保居民签约的门诊统筹定点医疗机构不得变更。下一年度需要变更的，可在办理下年度参保缴费时重新选择门诊统筹定点医疗机构。未办理变更的，自动延续。未成年人可由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统筹定点医疗机构。

第十二条  参保居民在签约的门诊统筹定点医疗机构就医时，应当出具社会保障卡或医保电子凭证，自觉遵守城乡居民医保的政策规定，按要求在门诊台账或有关结算单据上签名认可，并留下联系电话。

第十三条 参保居民在签约的门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属于个人负担的部分，由个人（家庭）账户余额或现金支付；属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构进行结算。

第十四条 异地长期居住并办理异地就医备案的参保居民，在居住地医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构手工报销。参保居民当年发生的医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

第五章 定点管理

第十五条  各县（市、区）医保部门将已纳入本市基本医疗保险定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心确定为门诊统筹定点医疗机构。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）可委托其一体化管理的村卫生室负责签约参保居民的日常诊治等门诊统筹业务，并根据各村卫生室的业务量、服务质量等考核因素，统筹安排和分配本乡镇卫生院签约参保居民的门诊统筹资金。

第十六条 县（市、区）医保经办机构负责与本辖区内门诊统筹定点医疗机构签订协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中,建立以服务质量为主的考核结算机制。

第十七条 门诊统筹定点医疗机构应建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊医疗费用实现联网即时结算。

第十八条 门诊统筹定点医疗机构要坚持因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药，按规定收费，确保门诊医疗服务质量，同时做好就诊记录、门诊处方归集等项基础工作，接受医疗保障部门的监督检查。

第十九条 门诊统筹定点医疗机构应严格执行门诊统筹政策和服务协议有关规定，记录参保居民门诊就医信息，据实提供收费票据和费用明细清单，及时将就医结算信息上传至医保经办机构。不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求。

第二十条  门诊统筹定点医疗机构应将门诊统筹工作与家庭医生签约服务紧密结合，积极探索将参保居民健康指导、慢性病管理、“两病”用药保障机制等与门诊统筹相结合。

第六章 费用结算

第二十一条 门诊统筹实行总额预算管理下的按人头付费方式，采取“总额控制、属地管理、按月结算、年终清算、结余奖励、超支不补”的结算管理办法。

第二十二条 市级医保经办机构根据各县（市、区）年度城乡居民医保参保人数和门诊统筹资金划拨标准，确定各县（市、区）门诊统筹年度预算额度，每半年将门诊统筹资金预拨给县（市、区）医保经办机构。

第二十三条 各县（市、区）医保经办机构根据辖区内当年度参保居民签约人数，在门诊统筹年度预算额范围内，核定各门诊统筹定点医疗机构的年度总额控制指标，并以正式文件形式报市医保经办机构备案。

第二十四条 各县（市、区）医保经办机构将年度总额控制指标平均分配到月，按月与门诊统筹定点医疗机构进行结算。门诊统筹医疗机构按月申报的结算金额小于月度控制指标的，实行据实结算；申报结算金额大于月度控制指标的，按月度控制指标结算，年终对其进行清算。

第二十五条 每个年度终结后，由县（市、区）医保经办机构按照服务协议对门诊统筹定点医疗机构的门诊统筹医疗费用按以下办法进行年终清算。

（一）全年实际发生的符合结算范围的门诊统筹费用在该门诊统筹医疗机构年度总额控制指标90％以内的，据实结算。

（二）全年实际发生的符合结算范围的门诊统筹费用在该门诊统筹医疗机构年度总额控制指标90％（含）以上的，按年度总额控制指标100%结算奖励给该门诊统筹定点医疗机构。

（三）全年实际发生的符合结算范围的门诊费用超过该门诊统筹定点医疗机构当年度总额控制指标费用，超出部分不予支付，由该门诊统筹定点医疗机构承担。

第七章 监督管理

第二十六条 各县（市、区）医疗保障部门通过智能审核监控、人工抽查等方式，对参保居民普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十七条 各县（市、区）医疗保障部门要加强对门诊统筹定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况的监督检查，并依据协议内容对门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与费用结算挂钩。

第二十八条 门诊统筹定点医疗机构或参保居民违反城乡居民医保门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金的，由医保部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第八章  附则

第二十九条 自2020年1月1日起，不再向参保居民个人（家庭）账户分配资金，全面实施门诊统筹，个人（家庭）账户余额可继续使用，用完为止。

第三十条 城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策按冀医保字〔2019〕52号文件执行。

第三十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十二条 本办法自2021年1月1日起施行。