各县（市、区）人民政府，渤海新区、开发区管委会，市直各部门：

　　《沧州市城镇居民基本医疗保险实施方案》、《沧州市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府常务会研究同意，并经省政府批准。现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○八年十二月十六日

　　沧州市城镇居民基本医疗保险实施方案

　　第一章    总则

　　第一条    为了不断完善我市医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），结合我市实际，制定本实施方案。

　　第二条    城镇居民基本医疗保险，实行个人缴费和政府补助相结合，重点解决居民住院和门诊大病医疗费用，不建个人帐户。

　　第三条    城镇居民基本医疗保险，实行属地管理，由市、县、区分别统筹。市直及所辖新华区、运河区、开发区按本实施方案参加市统筹，各县（市、区）参照本实施方案，根据当地经济发展水平、医疗消费水平和居民人均可支配收入等情况制定具体的实施方案和筹资标准（未成年人不得低于100元,成年人不得低于200元）。

　　第四条    城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

　　第二章    参保范围

　　第五条    具有统筹地区城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　在中小学就读的学生（含中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　第六条    在校大学生暂不列入参保范围。其医疗保险政策另行规定。

　　第七条    参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

　　第三章    筹资水平和补助标准

　　第八条    中小学学生（包括中专、技工学校和职业技能学校）学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民筹资标准为每人每年120元。其中，个人缴纳20元，财政补助100元。

　　低保对象或重度残疾的学生和儿童个人不缴费，由财政全部负担。

　　第九条    18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为340元。

　　其中，18－60周岁（含60周岁）个人缴纳240元，财政补助100元。

　　60周岁以上参保居民个人缴纳200元，财政补助140元。

　　低收入家庭中60岁以上参保居民，个人缴纳100元，财政补助240元。

　　低保对象和重度残疾人个人不缴费，由财政全部负担。

　　第十条    省以上补助资金外，市区（含新华、运河、开发区）城镇参保居民所需补助资金由市、区财政各承担50%。

　　第十一条    市对各县（市、区）（扩权县市除外）参保居民，财政补助标准为5元。

　　第十二条    各县、市、区对辖区城镇参保居民应按不低于10元的标准给予补助。

　　第十三条    有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，补助资金在税前列支。

　　第十四条    城镇居民基本医疗保险筹资标准和财政补助标准需要调整时，由劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报同级政府批准。

　　第四章   参保登记 　　 

　　第十五条    中小学学生（含中专、技工学校和职业技能学校）的参保由学校统一组织办理参保手续。符合参保条件的其他城镇居民持户口簿、身份证等有效证件，到户籍所在街道（社区）、乡镇劳动保障机构办理参保手续。下列人员需持民政或残联等部门的有效证件到医疗保险经办机构直接办理参保手续。

　　（一）重度残疾的学生和儿童；

　　（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。

　　第十六条    参保居民的家庭中，符合参保条件的人员必须同时参加。

　　第十七条    参保居民必须在规定的时间内一次性足额缴纳一年的医疗保险费。

　　第五章    医疗保险待遇

　　第十八条    城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗。学生儿童还包括意外伤害）。

　　第十九条    参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的等级确定。一级医疗机构为300元，二级医疗机构为600元，三级医疗机构为900元。成年居民最高支付限额为30000元，学生儿童最高支付限额为50000元。

　　第二十条    起付标准线以上，最高支附限额以下，居民住院和门诊大病医疗费用，根据定点医疗机构的等级，按不同的比例进行支付。具体标准为：

　　（一）一级医疗机构：70%

　　（二）二级医疗机构：60%

　　（三）三级医疗机构：50%

　　第二十一条    缴费年限与医保待遇挂钩。参保居民个人缴费连续五年以上的，缴纳基本医疗保险费年限，每增加一年，居民基本医疗保险基金支付比例增加0.5个百分点，但提高的比例最多不得超过10%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

　　第二十二条    参保居民患门诊大病需要门诊治疗的，应持医保证、卡和相关的近期诊断证明、住院病历等材料，报劳动部门认定后，方可享受有关待遇。患门诊大病居民每年应先负担1000元的起付费用。

　　第二十三条    建立城镇居民大额补充医疗保险制度，解决居民基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。具体办法，另行规定。

　　第六章    医疗服务管理

　　第二十四条    城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病住院，应选择劳动和社会保障部门确定的医疗机构。

　　第二十五条    城镇居民基本医疗保险，按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》和有关规定执行。

　　第七章    基金管理

　　第二十六条    城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度，财务会计制度和审计制度。

　　第二十七条    城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征各种税费。

　　第八章    部门职责

　　第二十八条    劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施、管理。所属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险经办；财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付；卫生部门要加大对医疗机构的管理，努力提高社区卫生服务水平，为参保居民提供优质的基础医疗服务；教育部门组织协调中、小学学生和儿童参加城镇居民医疗保险；公安部门负责参保居民户籍认定；民政部门负责低保对象等人员身份认定；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。 

　　第二十九条    加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加业务经办人员，建立和完善管理运行机制。每个街道（社区）、乡镇劳动保障站（所）要配备1-2名城镇居民医疗保险专管员，实行社会聘用管理，街道（社区）、乡镇劳动保障站或学校参保人员按每人年2-3元标准给予经办补助，列入同级财政预算。街道（社区）、乡镇劳动保障站（所）负责辖区城镇居民参保工作。及时报送参保居民有关信息，反馈参保居民有关情况。 

　　第九章    附则

　　第三十条    本实施方案由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十一条    本实施方案自2008年11月起施行。

　　沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

　　第一章    总则

　　第一条    为保障本市市区城镇居民的基本医疗需求，根据《沧州市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

　　第二条    建立城镇居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

　　（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求；

　　（二）坚持以个人（家庭）缴费为主，政府给予适当补助的原则；

　　（三）坚持政府引导、自愿参保、权利与义务对等的原则；

　　（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

　　（五）运河区、新华区和市经济技术开发区范围内的城镇居民医疗保险实行市级统筹；

　　（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。

　　第三条    管理部门及工作职责：

　　（一）市劳动和社会保障局是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。

　　（二）市财政局负责居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集和拨付；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费并列入财政预算。

　　（三）市卫生局负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

　　（四）市教育局负责宣传动员和组织在校学生、托幼机构在园幼儿参加居民医保。

　　（五）市公安局负责参保人员的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。

　　（六）市民政局负责城市低保人员和低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定。

　　（七）市残联负责重度残疾人员的身份认定。

　　（八）市发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医疗保险工作。

　　（九）市医疗保险经办机构具体负责参保居民的资格审定、基金征缴、就医管理、医疗费用审核和支付、医疗保险证（卡）制作等项业务工作。

　　（十）各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区街道（乡镇）社区劳动保障工作站开展城镇居民医保工作。

　　街道（乡镇）社区劳动保障工作站增加医疗保险管理职能，配备医疗保险专管员。社区劳动保障工作站具体承办居民参保的宣传动员、入户调查、参保登记、资格审查、基础信息录入、变更、汇总上报和医疗保险证（卡）领取发放等工作。

　　（十一） 为保证街道（乡镇）社区劳动保障工作站及学校、托幼机构办理城镇居民参保的办公需要，对以上单位由市财政按每人每年3元的标准（按实际参保人数计算）予以补助，补助资金列入市财政预算。

　　第二章    参保范围和对象

　　第四条    具有市区（新华区、运河区、市经济技术开发区）城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。具体包括：

　　（一）中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、托幼机构入托幼儿；

　　（二）在市区学校就读（以学籍为准）的农村户籍的中小学生、入托幼儿；

　　（三）18周岁以下非在校少年儿童；

　　（四）18周岁以上（含18周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员除外）。

　　第五条    已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，可以参加城镇居民基本医疗保险。

　　第六条    市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。

　　第七条    参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。

　　第三章    参保登记和缴费

　　第八条    居民参保登记办法

　　（一）中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续。

　　其他城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。

　　（二） 居民办理参保登记时须提供以下材料：

　　1．填写《沧州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》；

　　2．提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件1份；

　　3．提供居民身份证原件及复印件1份；

　　4．提供本人近期1寸免冠彩色照片2张；

　　5．属重度残疾的（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员），需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件1份；

　　6．属低保对象的，需提供民政部门核发的《沧州市城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件1份；

　　7．属低收入家庭（指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民年人均可支配收入三分之一）60周岁以上老年人的，需提供民政部门出具的低收入家庭认定证明。

　　（三）居民家庭中应参加城镇居民基本医疗保险的全体成员在自愿的基础上实行整体参保，同时办理参保登记手续。已参加城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险和其他不属于城镇居民医疗保险参保范围的家庭成员，应提供相应的证明材料原件及复印件。

　　（四）参保居民出生日期以户口登记为准；18周岁和60周岁居民参保的年龄计算截止到参保登记当年的12月３1日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

　　（五）街道（乡镇）社区劳动保障工作站对居民的参保身份及申报资料进行初审，审查合格后，应将参保家庭和人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统，及时上传市医疗保险经办机构。

　　（六）市医疗保险经办机构对劳动保障工作站上报的信息资料进行复核。复核无误后，将确认的参保人员信息反馈至相应的劳动保障工作站，由劳动保障工作站通知参保居民缴纳医疗保险费。

　　第九条    居民医疗保险费缴纳办法

　　（一）中小学在校学生和入托幼儿的医疗保险费由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳。

　　其他参保居民的医疗保险费，以家庭为缴费单位，按社区劳动保障工作站通知的缴费时间、缴费标准，携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳。

　　（二） 指定的银行网点收到参保居民缴费后，应将缴费信息通过计算机管理系统实时上传市医疗保险经办机构，同时给参保缴费居民出具缴费凭据。

　　（三）  市医疗保险经办机构收到银行传送的居民缴费信息和有关票据后，应及时做到帐处理。 

　　第十条    城镇居民基本医疗保险费按年度一次性预缴。每年9月1日至10月31日为集中办理参保登记和下年度缴费期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为缴费次年的1月1日至12月31日。居民参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。

　　2008年11月15日至12月31日期间办理参保登记和缴纳2009年度医疗保险费的居民，自2009年1月1日起享受医疗保险待遇；2009年全年办理居民医保参保手续，缴纳当年度医疗保险费的居民，自缴费的次月起享受医保待遇。以后年度按前款规定期限集中办理居民参保登记和缴费手续。

　　第十一条    符合参保条件的居民应在规定期限内办理参保登记和缴费手续。未在规定期限内参保缴费的，当年不再办理参保手续。

　　符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后年度参保的，或者参保后中断缴费再次参保的，实行3个月的医疗保险待遇等待期，等待期从下年度居民医保待遇支付期起始日开始计算。医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第十二条    缴费期之后出生的婴儿，应在出生90日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费，自缴费次月起享受医疗保险待遇；在出生90日后办理参保手续的，从缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。

　　第十三条    缴费期之后户籍关系迁入本市人员，应在户籍迁入的下一年度参保。要求当年参保的，应按缴费标准一次性缴纳当年度全额医疗保险费，从缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。

　　第十四条    已缴纳居民医疗保险费的参保居民，因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出本市、出国定居、死亡等情况，需在30日内携带相关证明材料，通过劳动保障工作站到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续。如上述情形发生在待遇支付期内，所缴纳的医保费用不退还、不转移；尚未进入待遇支付期的，所缴纳的医保费用予以退还。

　　第十五条    居民参保缴费后由市医疗保险经办机构统一核发《沧州市市区城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险IC卡，由社区劳动保障工作站或学校、托幼机构及时发给参保居民，作为参保居民到定点医疗机构就医和结算医疗费用的专用凭证。医疗保险证（卡）遗失，应及时到市医疗保险经办机构办理挂失，7个工作日后携带户口簿或本人身份证原件及复印件，到市医疗保险经办机构缴纳工本费后补办新证（卡）。

　　第十六条    参保居民姓名、身份证号等基础信息变更后，应及时向社区劳动保障工作站提供变更后的户籍或身份证原件及复印件，办理变更手续。

　　第四章    基金筹集与管理

　　第十七条    市区城镇居民基本医疗保险费的筹资标准：

　　（一）中小学阶段在校学生、入托幼儿以及18周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年120元，其中个人缴纳20元，财政补助100元。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政全额负担。

　　（二）18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹资标准为每人每年340元，其中：

　　1．18周岁以上（含18周岁）至60周岁非从业居民，个人缴纳240元，财政补助100元；

　　2．60周岁以上（含60周岁）的老年人，个人缴纳200元，财政补助140元；

　　3．对属于低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳100元，财政补助240元；

　　4．对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。

　　同时具备享受财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

　　第十八条    有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。

　　第十九条    城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省级财政补助的部分外，市区中小学阶段在校学生、入托幼儿的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政各承担50%。应当由区财政承担的补助资金由市财政部门与区财政部门直接结算。

　　第二十条    市医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额，于每年12月15日前上报市财政部门，市财政部门审核后于12月31日前将补助资金拨付到居民医保财政专户。

　　第二十一条    参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）。

　　第二十二条    医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　医保基金的银行计息办法按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，基金利息收入并入医保基金。

　　第二十三条    市财政、劳动保障行政部门应加强对医保基金的监督管理。审计部门应对医保基金的收支情况和管理情况进行审计。

　　第二十四条    市医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度，建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，自觉接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查，并定期向社会公布医保基金的收支结余情况，主动接受社会监督。

　　第五章    基本医疗保险待遇

　　第二十五条    城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。

　　学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。

　　第二十六条    参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以下的由个人自付。起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：

　　（一）一级医疗机构（含社区卫生服务机构）300元；

　　（二）二级医疗机构600元；

　　（三）三级医疗机构900元。

　　在一个医保待遇支付年度内，自第2次住院起，起付标准降低100元，多次住院的执行第2次住院起付标准。

　　第二十七条    参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：

　　（一）一级医疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付70%，个人负担30%；

　　（二）二级医疗机构，医保基金支付60%，个人负担40%；

　　（三）三级医疗机构，医保基金支付50%，个人负担50%。

　　第二十八条    参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付20%，其余80%再按规定由个人和医保基金支付。

　　第二十九条    门诊大病特指恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治疗。参保居民患门诊大病需要门诊治疗的，应持本人医保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，其符合规定的门诊大病治疗费用方可纳入医保基金支付范围。

　　门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付年度内不得变更。年度内的起付标准为1000元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。

　　第三十条    参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为1300元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构就医降低10%。

　　第三十一条    参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按批准转外就医有关规定执行。

　　第三十二条    在校中小学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市三级定点医疗机构住院有关规定执行。

　　第三十三条    参保居民连续缴费5年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高0.5%，但提高的比例最高不超过10%。参保后中断缴费再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。

　　第三十四条    城镇居民基本医疗保险的缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限互不视同。

　　第三十五条    按城镇居民医疗保险待遇支付年度计算，中小学在校学生、入托幼儿和18周岁以下非在校少年儿童医保基金累计最高支付限额为50000元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为30000元。

　　第三十六条    参保居民住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。

　　第三十七条    参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保险给予补偿（具体办法另行制定）。

　　第六章    医疗服务管理和费用结算

　　第三十八条    居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由市劳动保障行政部门确定并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构有关规定进行管理。

　　第三十九条    市医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

　　第四十条    城镇居民基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。

　　超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第四十一条    参保居民患病须持本人的医疗保险证和医保IC卡到本市定点医疗机构就医。经诊断确需住院治疗的，应在入院24小时内使用医保IC卡办理住院手续。参保居民不按规定使用医保IC卡发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第四十二条    参保居民在定点医疗机构住院治疗，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

　　第四十三条    定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对住院人身份，切实做到人、证、卡、病相符；应按规定与患者签订住院协议书；应及时准确地将居民住院信息输入计算机，并通过计算机网络系统上传市医疗保险经办机构。

　　第四十四条    定点医疗机构应尊重参保患者或其亲属的知情权。确需使用贵重药品、贵重医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前须书面告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用医保基金不予支付，患者有权拒付。

　　第四十五条    定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格掌握出入院标准，准确记录病历，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

　　参保居民出院带药量为：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7天剂量，且不得带输液和注射药品。超出部分和与住院治疗疾病无关的药品、检查治疗费用医保基金不予支付。

　　第四十六条    参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，应通过所住定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第四十七条    参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由三级定点医疗机构（含传染病、精神病专科医院）副主任及以上医师提出建议，科主任同意，填写《沧州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经定点医疗机构医保科和分管院长审查签字，再由所在社区劳动保障工作站签署意见后报市医疗保险经办机构批准方可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　经批准转院治疗的时间最长为30天。特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可延期治疗。否则，其医疗费用医保基金不予支付。

　　第四十八条    参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发疾病确需住院治疗的，应在入院之日起3个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。

　　第四十九条    急诊抢救是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，属于《沧州市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付，不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付。

　　第五十条    除急诊抢救外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第五十一条    居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

　　第五十二条    参保居民按规定在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于应由个人支付的部分，由参保居民直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医保基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账再按月向市医疗保险经办机构申报结算。

　　第五十三条    市医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务协议保证金，保证金根据年度考核结果返还。

　　第五十四条    市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，按照“总量控制，定额管理、多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。

　　第五十五条    参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫付，出院后30日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）、身份证等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。

　　第五十六条    有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：

　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

　　（二）打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的；

　　（三）交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；

　　（四）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

　　（五）按有关规定不予支付的其他情形。

　　第七章    监督与考核

　　第五十七条    街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人身份参保的居民，应在辖区内每年进行一次公示，公示时间为7天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。

　　第五十八条    街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、托幼机构应接受市医疗保险经办机构的业务指导和监督，保证参保居民登记、变更等信息真实。

　　第五十九条    街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、托幼机构故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的，市医疗保险经办机构有权拒绝其参保，追回已享受的政府补助和已支付的医疗费用，并视情节轻重，提请有关部门对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　第六十条    市医疗保险经办机构应当建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反居民医保规定的举报。市医疗保险经办机构应当为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法参照城镇职工基本医疗保险举报奖励办法执行。

　　第六十一条    参保居民有下列行为之一的，市医疗保险经办机构对其发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回，并停止其享受城镇居民基本医疗保险待遇一年；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

　　（二）将本人医疗保险证（卡）转借他人就医的；

　　（三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医保基金的；

　　（四）利用医疗保险证（卡）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

　　（五）其他骗取居民医保待遇或者骗取医保基金支出的行为；

　　（六）因本人不遵守居民医保有关规定，导致其医疗费用不能报销而无理取闹的。

　　第六十二条    定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构按与定点医疗机构签订的服务协议，追究违约责任，视其情节轻重给予通报批评、限期整改等处理，拒绝整改或整改达不到要求的，终止医疗服务协议；对情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其医疗保险定点资格；对骗取基金或造成基金严重损失的，除依法追回基金损失外，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（一）不认真查验医疗保险证（卡），造成冒名顶替就医的；

　　（二）采取挂床住院、分解住院、伪造病历等手段骗取医保基金的；

　　（三）推诿、滞留或转让病人的；

　　（四）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付范围的；

　　（五）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；

　　（六）检查、治疗、用药与病情不符的；

　　（七）利用工作之便搭车开药的；

　　（八）将非参保对象的医疗费用列入医保基金支付范围的；

　　（九）对居民医保工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民医保工作正常进行的；

　　（十）其他违反居民医保管理规定骗取医保基金的行为。

　　第六十三条 市劳动保障行政部门及所属医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第八章　附则

　　第六十四条    市政府要充分利用现有管理服务体系，根据城镇居民基本医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；建立健全社区医保服务平台，建设完备的服务城镇居民医疗保险的计算机信息网络，将城镇居民基本医疗保险工作人员工资、工作经费和信息网络建设、运行维护费纳入财政预算，确保城镇居民基本医疗保险制度顺利实施。

　　第六十五条    随着经济社会发展水平和居民医疗消费需求的不断提高，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准、财政补助标准、待遇水平等可进行适当调整。调整时，由市劳动和社会保障局会同有关部门提出调整意见，报市政府批准后执行。

　　第六十六条    因重大疫情、灾情以及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由市政府统一安排解决。

　　第六十七条    本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第六十八条    本实施细则自发布之日起施行。