为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担，根据四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(川医保规〔2019〕1号)精神，结合我市实际，现就完善“两病”患者门诊用药保障机制提出以下实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障内容

(一)保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)并采取药物治疗的“两病”患者。

(二)认定管理。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。我市二级及以上定点医疗机构负责“两病”资格认定工作，有条件的县(区)可放宽至具有副主任医师及以上职称相关专业在职临床医生的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。负责认定的定点医疗机构应制定“两病”患者认定流程，在收到认定申请资料后五个工作日内作出认定，并打印《宜宾市城乡居民“两病”认定确认表》，由参保居民保存。“两病”患者从认定的次日起享受门诊用药报销待遇。

申请时提供的资料:

1.认定医疗机构出具的疾病诊断证明书(加盖业务章)，与“两病”相应的检查报告;

2.《宜宾市城乡居民“两病”认定申报表》(见附件);

3.本人身份证或社保卡复印件;无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证。

(三)用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中药品。

(四)保障待遇。“两病”门诊用药保障不设起付线。对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构(不含诊所)门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%。高血压最高支付限额200元/人/年，糖尿病最高支付限额300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

新申报“两病”资格认定后产生的“两病”药品费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和，不足一月按一月计算。一个自然年度内，“两病”药品报销费用与支付的城乡居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。  

政策衔接。做好与现有门诊统筹政策、门诊特殊疾病政策、住院保障政策的衔接。对已纳入门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，继续执行原有政策，避免重复报销、重复享受待遇。进一步规范入院标准、推动合理诊疗和科学施治。

三、配套措施。

(一)完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，医保基金以支付标准作为结算基准，按规定支付政策结算。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。“两病”用药具体支付标准待省医疗保障局明确后另文发布。

(二)推行多元支付方式。根据“两病”患者就医和用药分布，鼓励开展按病种付费、按人头付费，探索把“两病”门诊治疗用药纳入家庭医生签约服务范围。强化监督考核，对医保基金支付“两病”门诊用药费用原则上实行总额控制。探索紧密型县域医疗卫生共同体对“两病”门诊治疗的一体化医保管理政策。

(三)确保药品供应和使用。各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。

我市职工医保、居民医保按门诊特殊疾病管理的原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)患者，病情相对稳定的可参照执行三个月长处方制度。

(四)规范管理服务。各县(区)要按照“申办便捷，结算及时”的原则，进一步完善并优化经办流程，确保“两病”门诊用药保障政策按时顺利实施。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入本地定点医疗机构协议管理，确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

(五)规范结算管理。“两病”患者在定点医疗机构发生的符合“两病”报销的药品费用，属于“两病”患者个人负担的部分，由“两病”患者与定点医疗机构结算;符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保局结算。 定点医疗机构与市、县(区)医保局按月结算“两病”费用，并提供“两病”汇总表、明细表和票据。“两病”患者在定点村卫生室(社区卫生服务站)结算的，由村卫生室(社区卫生服务站)按月提交属地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)汇总后，向所在地县(区)医保局申报结算。

“两病”患者在市外二级及以下定点医疗机构产生的符合“两病”报销范围的药品费用，应在次年3月底前提交以下资料到参保地乡镇卫生院申报药品费用报销:

1.财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件(提供的发票日期需在该年度的“两病”待遇期内);

2.医生签名的药品门诊处方;

3.患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件;

4.患者本人的银行储蓄账号(无第二代社会保障卡的患者提供)。

四、组织实施

(一)压实责任，确保待遇落实。各县(区)要高度重视“两病”门诊用药保障工作，及时启动“两病”认定，确保群众年内享受待遇。

(二)细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市市场监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

(三)加强监管，用好管好基金。健全监督举报制度，及时将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。逐步将违规违约机构(人员)纳入社会信用管理。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

本实施办法从本文件印发之日起施行，有效期2年。