各县市区人民政府，市属各开发区管委会，市直有关部门、单位：

《潍坊市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

潍坊市人民政府办公室
2018年10月26日

潍坊市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）精神，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用，进一步规范医疗服务行为，科学控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员合法权益，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大精神，按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署，落实全国、省、市卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医保支付体系。逐步健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。完善基本医疗保障体系建设，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，引导医疗资源合理配置和参保人员有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益，确保合理诊疗取得实效，实现医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，增强医疗机构内控的自觉性和主动性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（三）因地制宜。从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。遵循医保支付方式客观规律，注重医保支付体系内部结构优化调整，循序渐进、稳步推进。

（四）统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

三、主要目标

强化医保基金收支预算管理，全面推行总额控制下的复合式医保支付方式，扩大按病种付费的病种数量，完善按人头、按床日等多种付费方式。2018年底，实行按病种付费的数量力争达到150种。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内逐步建成与基本医保制度发展相适应，激励与约束并重的医保支付制度，形成适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付体系，按项目付费占比明显下降。

四、主要任务

（一）加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。发挥总额控制在医保支付方式改革中的重要作用，不断完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，按协议约定合理解决结余或超额指标，保证医疗机构正常运转。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜。支持医联体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的医保支付政策。严格规范医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委、市财政局，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（二）实行多元复合式医保支付方式。根据不同医疗服务特点，启动医保支付方式分类改革。进一步完善复合式医保支付方式，对住院医疗服务，主要按总额控制和按病种付费。对精神病、医疗康复、长期护理等需要长期住院、建床治疗且日均费用比较稳定的疾病实行按床日付费。对普通门诊统筹实行按人头付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，实行按项目付费。完善中医药服务支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（三）重点推行按病种付费。

1．加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，实行全省统一的疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，加快分级制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费打下良好基础。（牵头部门：市卫计委；责任单位：市人社局，各县市区政府、市属各开发区管委会）

2．加快推进按病种付费。综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。按照“先易后难、稳步推进”的思路，逐步增加按病种付费的数量，充分利用既往大数据，通过谈判协商机制，合理确定病种付费标准。病种付费标准原则上2～3年调整一次。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委、市发改委，各县市区政府、市属各开发区管委会）

3．开展日间手术按病种付费试点。探索将日间手术试点病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，由医保基金和参保人员分担。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（四）探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。在开展按病种付费的基础上，探索建立按疾病诊断相关分组（DRGs）付费体系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。（牵头部门：市卫计委；责任单位：市人社局，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（五）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。结合地区疾病谱和发病率等情况，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，并根据基本医疗服务包范围合理测算确定按人头付费定额标准。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。完善精神病、医疗康复、长期护理按床日付费标准。积极推进安宁疗护等疾病和治疗的按床日付费管理方式。要按照不同疾病发展的规律，治疗各阶段的费用特征以及医疗机构的类别，合理测算确定不同病种的平均住院日和床日付费标准，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（六）强化医保对医疗服务行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医保经办机构按协议约定向医疗机构拨付医疗保险周转金，缓解其资金压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（牵头部门：市人社局；责任单位：市卫计委、市物价局，各县市区政府、市属各开发区管委会）

（七）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。（牵头部门：市卫计委，责任单位：市人社局，各县市区政府、市属各开发区管委会）

五、工作要求

（一）加强领导，密切协作。支付方式改革是加强基本医保管理和深化医改的重要环节，各县市区政府、市属各开发区管委会要高度重视，切实加强组织领导，积极推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人社、卫生计生、财政、发改、中医药等部门要加强沟通配合，协调推进医保支付方式改革，确保各项改革取得实效。

（二）加强评估，稳步推进。加强改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，对评估发现的医保支付方式改革进程中出现的问题，及时采取措施加以整改，不断总结经验做法，持续探索创新。

（三）强化宣传，正确引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。加强与新闻媒体的沟通，主动宣传医保支付方式改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。