各县市区医保局、民政局、财政局、卫健局、残联，市属各开发区医保主管部门、民政局、财政局、卫健办、残联：

为积极应对人口老龄化，健全多层次医疗保障体系，现将《深化职工长期护理保险试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

潍坊市医疗保障局

潍坊市民政局

潍坊市财政局

潍坊市卫生健康委员会

潍坊市残疾人联合会

2024年4月30日

深化职工长期护理保险试点工作实施方案

为积极应对人口老龄化，进一步提升参保职工医疗保障水平，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实〈中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）等有关文件规定，现就深化我市职工长期护理保险试点工作，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，积极推进我市职工长期护理保险制度由医疗护理为主向兼顾失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的转型，着力构建公平统一、安全规范、稳健可持续的多层次医疗保障体系，满足群众多样化、多层次保障需求。

（二）基本原则。坚持以人为本，重点解决中重度失能人员的基本护理保障需求。坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。坚持保障基本，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，建立互助共济、责任明晰的多渠道筹资和保障机制。坚持机制创新，探索建立可持续发展的运行和管理服务机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，形成保障合力。

（三）工作目标。建立以互助共济方式筹集资金、待遇保障公平适度、管理服务便捷高效、制度运行长期可持续，具有我市特色的职工长期护理保险制度。着眼于培育“医养康护”相结合的新业态，建立长期护理保险政策体系、标准体系及与之相配套的管理支撑体系。

二、基本政策

（四）参保范围。凡参加我市职工基本医疗保险的参保人员，均应参加职工长期护理保险。

（五）筹资渠道和标准。长期护理保险资金通过医疗保险统筹基金划拨、个人缴费、财政补助等渠道筹集解决，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐赠。

1.统筹基金划转标准：在职、退休职工分别按每人每月3元、7元的标准，从职工医保统筹基金中按月划转。

2.个人缴费标准：在职职工按每人每月4元的标准缴纳，退休人员个人不缴费。

3.财政补助标准：由财政部门每年划拨一定数额资金用于补助。

建立长期护理保险资金筹集标准动态调整机制，由市医疗保障部门会同财政等部门，根据基金运行和经济社会发展情况及各方面承受能力适时调整。

（六）待遇条件

1.因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，正常活动能力受到限制或缺少，经本人申请，专业机构评估后，符合中、重度失能等级的参保人员，可以享受职工长期护理保险待遇。

2.持有《中华人民共和国残疾人证》肢体残疾一级的参保人员，经本人申请，可以享受职工长期护理保险待遇。

（七）护理形式。参保人员可根据失能等级状况和护理需求，选择相应的护理服务形式。

1.居家护理。定点护理服务机构指派专业护理人员，为符合居家护理待遇条件的参保人员定期提供护理服务。

2.机构护理。定点护理服务机构设立护理床位或失能专区，为入住本机构的参保人员提供护理服务。

3.医疗专护。定点护理服务机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供护理服务。

（八）待遇标准

1.支付范围。基金主要用于支付经评估符合待遇享受条件的长期护理保险参保人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗服务费用，以及辅助器具租赁服务费用。医疗服务费用支付范围同基本医疗保险。

2.支付比例。参保人员发生的属于职工长期护理保险基金支付范围的费用，不设起付标准，由职工长期护理保险基金和个人按照规定比例承担。

3.支付方式。医疗保障经办机构与定点护理服务机构之间实行按服务包、按床日等适宜的支付方式。

4.政策衔接。参保人员患规定范围的门诊慢特病，在享受长期护理保险待遇期间可同时享受相关医保待遇，不重复享受住院、普通门诊和其他门诊慢特病相关待遇。

三、运行管理

（九）基金管理。职工长期护理保险基金，按照医疗保险基金管理有关制度执行，单独记账管理，市级统收统支，纳入医疗保障基金财政专户，实行专款专用，专户管理。健全职工长期护理保险基金精算管理和预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。建立健全基金运行评估、费用分析控制和基金监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制等风险管理制度，促进基金可持续，提高使用效率。

（十）协议管理。医疗保障经办机构与定点服务机构实行协议管理，签订服务协议。定点护理服务机构应严格执行职工长期护理保险政策，制定精细化护理计划，规范护理人员管理。护理人员应按规定取得相关职业资格或培训合格证书。积极探索“互联网+”等管理服务新模式，推行信用等级考核评定，建立健全准入退出机制。

（十一）平台管理。加强信息平台、智能监控平台管理，强化网络安全和数据保护，确保申报评估、护理服务、待遇支付、核查视频等各项功能互联互通、高效运行，实现居家申请、等级评估、身份识别、护理服务、满意评价等全流程一体化管理。

（十二）经办管理。参保人员接受定点护理服务机构长期护理服务的，应凭本人医保电子凭证、身份证、社保卡等医疗保障有效凭证办理联网手续。定点护理服务机构定期与参保人员结算，因病情变化或其他原因结束护理服务的，应及时结算。参保人员与定点护理服务机构只结算应由个人承担的费用，定点护理服务机构垫付的应由职工长期护理保险基金支付的费用，按规定与医疗保障经办机构结算。

（十三）监督管理。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，规范各方工作行为。加强对定点护理服务、定点评估、辅助器具服务、合作经办商保等机构业务运行情况的监督评估，相关评估结果与协议签订挂钩。建立满意度评价反馈机制，促进制度健康发展。

四、组织实施

（十四）加强组织领导。要高度重视深化职工长期护理保险试点工作，加强组织领导，完善配套措施，精心组织实施。要加强部门协同，合力推进深化试点工作。医疗保障部门负责职工长期护理保险制度的组织实施；财政部门负责相关资金保障等工作；民政部门负责做好职工长期护理保险与老年服务衔接和养老机构的规范管理工作；卫生健康部门负责做好定点护理服务机构的医疗服务规范管理工作；残联部门按照职责做好残疾人服务的衔接工作。

（十五）创新经办服务。引入商业保险机构等社会力量参与职工长期护理保险经办服务，受理等级评估、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办事项。积极引进国内有影响力的护理机构、养老服务机构等参与我市长期护理保险工作。鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、护理机构开展护理人员培训，培养高水平的护理人员队伍。

（十六）加强宣传引导。加强政策宣传解读，提高政策知晓度，营造推进试点工作的良好氛围。要及时回应群众关切，合理引导预期，凝聚社会共识，把好事办好，确保改革试点工作顺利实施，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

本方案自2024年5月1日起施行，国家和省另有规定的，从其规定。
     
     附件：实施方案配套文件