各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监管局,赣州经开区医疗保险事业管理局、财政局、社会事务管理局，赣州蓉江新区人力资源和社会保障局、财政局、社会事务管理局：

为进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，根据国家医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和江西省医疗保障局等四部门《关于完善我省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见》（赣医保发〔2019〕16号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，按照党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府决策部署和“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”的基本原则，在全面建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹的基础上，进一步探索完善我市门诊慢性病用药保障机制。

二、基本政策

（一）保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员中，患有“两病”、但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者，纳入本实施细则规定的政策保障对象范围。

（二）用药范围。对列入报销范围的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按照最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，以“四个优先”的原则进行筛选，即：优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。我市“两病”患者门诊用药范围执行全省统一规定。

（三）定点就医。引导参保人员合理选择“两病”门诊用药医疗机构。结合分级诊疗制度，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为核心，二级医疗机构为补充的“两病”门诊用药一体化医疗服务管理体系。

（四）保障标准。“两病”参保人员门诊发生的降血压或降血糖的药品费用，由门诊统筹基金支付，不设起付线，政策范围内支付比例为：一级及一级以下定点医疗机构为65%，二级定点医疗机构为50%。在一个自然年度内（1月1日至12月31日），高血压累计最高报销400元，糖尿病累计最高报销500元。

根据“两病”患者门诊用药支付金额对基金的影响，市医疗保障部门会同市财政、卫健等部门，可对“两病”用药医保支付标准和药品报销政策进行动态调整，保证基金合理运行。

对已经纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇继续按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。

三、工作要求

（一）明确实施时间节点。各县（市、区）要高度重视“两病”门诊用药保障工作，精心组织，加强统筹协调，认真做好前期测算和系统调试工作，确保2019年11月起正式实施，群众年内正式享受待遇。

（二）加强部门协同配合。各级医疗保障部门要积极会同有关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强业务指导，密切跟踪工作进展,要将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理,同时在门诊统筹基金筹集标准规定的范围内，适当增加筹资，并对本地的门诊统筹预算总额进行调整，合理确定包干经费。各级财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。各级卫生健康部门要进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，加强医疗服务行为监管，并进一步完善“两病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求，确保集中带量采购药品合理使用，但要避免重复开药，同时要做好“两病”患者的健康教育和健康管理，坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，提高群众防治疾病健康意识。各级市场监督管理部门负责零售和使用等环节的药品质量监督管理。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以任何理由影响中选药品的供应保障与合理使用。

（三）严厉打击欺诈骗保行为。“两病”门诊用药纳入门诊统筹基金支付后，要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗。加大对虚假住院、挂床住院等违规行为的查处力度，严厉打击欺诈骗保行为，引导住院率回归合理水平。要严格按照《赣州市欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会大众参与医保基金监管，在全社会形成打击欺诈骗保，维护基金安全浓厚氛围。

（四）加强政策宣传。本实施细则下发后，各县（市、区）医疗保障部门要加强组织宣传，运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、医疗机构广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众政策知晓度，及时享受政策规定待遇，提升群众满意度。

本实施细则试行期间，各县（市、区）要加强工作沟通汇报，执行过程中如遇重大情况要及时向市级相关部门汇报。

请各县（市、区）医疗保障部门在收到文件后2日内报送联络员信息表（附件1），享受“两病”门诊用药保障待遇的人数、人次、待遇水平等情况（附件2），分别于12月8日、2020年1月8日前报送，工作总结于2020年1月8日前一并报送。市医疗保障局联系人：康玉华；电话：0797-8083986；邮箱：gzybjdybzk@126.com。

附件：1. 县（市、区）联络员信息表

           2. 县（市、区）截止2019年 月底

           “两病”门诊用药保障政策落实情况

赣州市医疗保障局 赣州市财政局

赣州市卫生健康委员会 赣州市市场监督管理局

2019年11月26日

（此件主动公开）